泌尿外科腹腔镜技术阶梯式教学模式研究与实践

2018-01-12石海峰

卫生职业教育 2018年2期

石海峰，王博

（1.天水市卫生学校，甘肃天水 741000；2.天水市中医医院，甘肃天水 741000）

随着医学技术的发展，腹腔镜技术在泌尿外科学界得到了迅猛发展，已广泛应用于各类泌尿系统疾病的诊断和治疗中。在微创技术快速发展的今天，传统泌尿外科临床培训模式已无法满足广大医学生实习带教的需要[1]。针对微创技术，尤其是腹腔镜技术的特点，我们依据医学生对腹腔镜的掌握情况进行分类，分别进行相应的多媒体教学、模拟器训练、活体动物模拟手术、观看手术录像及协助完成真实病例的阶梯式训练，收到了良好的教学效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2015年12月至2016年6月在医院实习的120名我校医学生为研究对象，将既往从未接受过腹腔镜技术培训者40名作为A组，将曾接受初级腹腔镜技术培训者50名作为B组，将可独立完成简单腹腔镜手术者30名作为C组。分别对3组实习生进行多媒体教学、模拟器训练、观看手术录像、活体动物模拟手术及协助完成真实病例的教学，具体见表1。

1.2 多媒体教学

表1 3组阶梯式教学的学时安排（学时）

从临床实践出发，举办泌尿外科相关专题讲座，注重临床实用性，每星期1次，每次1学时。授课内容包括泌尿外科常见病的诊治、腹腔镜基本原理、腹腔镜手术技巧、腹腔镜解剖学特点及临床应用、泌尿外科影像学、泌尿外科病理学等。3组实习生均参加多媒体教学。

1.3 模拟器训练

每月到天水市中医医院腹腔镜培训中心进行模拟培训箱的训练，与医院泌尿外科中心合作，组织实习生定期到该中心进行腹腔镜模拟器训练。A组实习生参加，共20学时。

1.4 观看手术录像

向实习生发放经典的腹腔镜手术录像，重点学习腹腔镜相关设备的功能及使用方法、气腹的建立方法、腹腔及腹膜后主要解剖标志、腹腔镜下基本操作技巧及基本手术步骤等。3组实习生均参加。

1.5 活体动物模拟手术

选用雌、雄小型猪，常规术前准备，术中行静脉麻醉。分组进行腹腔镜腹腔探查、淋巴结活检、输尿管游离、肾脏游离等操作。A组及B组实习生参加，每人4学时。

1.6 协助完成真实病例

指导实习生配合主刀医生完成泌尿外科腹腔镜手术，按实习生熟练程度分别选择腹腔镜精索静脉高位结扎术、后腹腔镜肾囊肿去顶术、后腹腔镜肾上腺腺瘤切除术及后腹腔镜肾切除术作为施教手术。3组实习生均参加，学时安排分别为A组20学时、B组40学时及C组60学时。

1.7 预期教学目标

所有实习生均熟练掌握腹腔镜常用设备的功能及正确使用方法，掌握腹腔镜手术的体位、穿刺点的选择与腹膜后间隙的建立方法，掌握腹腔镜下重要解剖标志及其临床应用，掌握常见腹腔镜手术步骤及手术方法、并发症的处理原则。A组实习生能够独立完成腹腔镜精索静脉高位结扎术及后腹腔镜下肾脏游离；B组实习生独立完成后腹腔镜肾囊肿去顶术；C组实习生能够独立完成后腹腔镜下肾上腺腺瘤切除及肾切除术。

2 结果

120名实习生都顺利完成阶梯式教学，达到预期的教学目标，共完成后腹腔镜肾脏游离术（肾脏游离）842例，腹腔镜精索静脉高位结扎术（精索静脉结扎）143例，后腹腔镜肾囊肿去顶术（肾囊肿去顶）89例，后腹腔镜肾上腺腺瘤切除术（肾上腺腺瘤切除）37例，后腹腔镜下肾切除术（肾切除）59例，结果见表2。

表2 3组实习生完成手术情况

实习生熟悉了腹腔镜及配套设备的结构和性能，了解了其工作原理，熟练掌握了腹腔镜基本操作技能，培养了对泌尿外科腹腔镜手术及腹腔镜手术技能训练的兴趣，均可独立开展泌尿外科腹腔镜基本手术。

3 讨论

目前，国内尚缺乏腹腔镜技术规范化培训模式与设备，大部分医生在缺少基本技能训练的情况下直接参与手术，这样既不能很好地掌握腹腔镜相关知识与技能，同时也增加了手术的风险[2-3]。

3.1 阶梯式教学相较于传统教学的优势

近年来，国家积极倡导开展腹腔镜从业人员规范化培训，借助先进的技术优势与设备优势，我校也积极对实习学生开展了泌尿外科腹腔镜阶梯式教学，收到了满意的效果。与传统临床教学模式相比，阶梯式教学在内容设置上具有以下特点：（1）依据腹腔镜掌握情况进行分组。（2）利用多媒体教学了解和熟悉腹腔镜及配件的组成与工作原理、手术操作的基本理论，了解配套设备的基本工作原理和正确使用方法。（3）认识腹腔镜设备、基本手术器械及其使用方法与维护和保养。（4）重视泌尿外科腹腔镜重要解剖标志的学习，解剖标志的正确识别将对手术的顺利完成起到重要作用，这也是我们授课的重点。（5）利用视频教学进行泌尿外科腹腔镜手术的适应证、禁忌证、操作步骤与要点、并发症的处理原则等内容的学习[4]。

3.2 腹腔镜技术模拟器训练环节的主要特点

在自制的模拟训练箱中进行渐进的模拟操作训练，主要是模拟人体腹腔镜手术的条件，通过观看荧光屏进行双手、眼与手的协调，使实习生对镜下操作有初步认识，着重训练手眼配合能力[5]。

3.3 活体动物手术训练环节的主要特点

活体动物手术训练是重要的实践环节，实习生将在模拟器上掌握的手术技巧应用于活体动物，可以更加真切地体会腹腔镜手术的过程。因该环节费用较高，所以在实际安排中会受到一定限制[6]。但从实习生反馈来看，该环节是在接触实际患者前最好的演练手段，还需要进一步完善和推广。

在完成上述培训内容的基础上，我们安排具有一定腹腔镜基础的实习生作为助手参与临床手术，体会正确的手术方法、步骤与过程。主要选择具有代表性和教学价值的术式，由简单到复杂。初期选择腹腔镜精索静脉高位结扎、后腹腔镜肾囊肿去顶术，后期则选择后腹腔镜肾上腺或肾脏切除术，重点让实习生掌握腹腔镜手术患者的体位、镜下解剖标志的识别、正确的手术步骤与方法，尤其是肾脏相关结构的游离与显露。

3.4 阶梯式教学学时设置

在学时设置上，我们根据腹腔镜熟练程度将实习生分为3组，对于A组和B组实习生，在模拟器训练和活体动物模拟手术安排较多学时，着力打牢基础；而对于C组实习生，由于其可独立开展简单的腹腔镜手术，因此，将更多的学时安排在临床病例的手术配合中。腹腔镜仿真模拟系统和活体动物手术费用较高，使其在教学中的应用受到一定限制，还有待进一步完善。