案例式立体教学结合微课堂教学法在消化内科见习教学中的应用

陈芬荣，王 燕，程 妍，史海涛，鲁晓岚，郭晓燕

（西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710004）

案例式立体教学法（Case Three-dimensional Teaching Method，CTTM）[1]是将案例教学与立体教学融会贯通、有机结合并拓展的一种新型教学方法，该方法充分利用视频教学、多媒体教学、精品课网络教学等手段，精心设计教案、课件，多维、立体地展现仿真病人（虚拟病人）和临床病例讨论资料。伴随信息技术的快速发展，通过不同的终端（如网络、手机等）进行学习的微课堂逐渐成为便捷、高效的学习方式之一。微课堂革新传统的教学方式，能更好地满足学生对知识点的个性化学习、按需学习，既能查缺补漏，又能强化、巩固、提升，是传统课堂学习的重要补充和拓展。因此，在消化内科见习教学中采用CTTM+微课堂教学方法，构建新型、具有特色的教学模式，并采用问卷调查和对照观察的方法对教学效果进行初步评价，现介绍如下。

1 研究对象与方法

1.1 对象

选择我校医学院2012级五年制临床医学专业学生76人作为研究对象，他们均在西安交通大学医学院第二附属医院消化内科见习。随机将其分为实验组和对照组，每组38人。实验组采用CTTM+微课堂教学法，对照组采用PBL教学法。

1.2 教师及教材

教师均为消化内科带教教师，教材为《内科学》第8版。

1.3 课前准备

1.3.1 实验组 CTTM+微课堂教学的成功与否很大程度取决于典型案例的选择，要求案例既有利于对理论知识的理解和掌握，又有利于提高学生综合分析问题的能力。现将消化内科主要疾病（如肝硬化、消化道出血、肝癌、肝性脑病、肝肾综合征等）设计成多媒体课件，插入视频、音频、图片、文字、动画等，制作成仿真病人[2]。多媒体课件不仅包括病人的病史、临床表现、消化道造影、胃肠镜检查、B超、CT、MRI等静态数据资料，还包括消化科基本临床操作的动态影像资料以及一些常见病内镜下典型的图像、动画。这些多媒体资料可以使学生对疾病以及常见临床基本操作技能有一个直观清晰的认识。学时为12学时，分3次授课，每次4学时。

1.3.2 对照组 将消化内科主要疾病（如肝硬化、消化道出血、肝癌、肝性脑病、肝肾综合征等）通过文字形式展现给学生，学时为12学时，分3次授课，每次4学时。

1.4 教学方法

1.4.1 微课堂的实施 实验组设置网盘或云端，收集一些消化内科网络课程可用的基本资料，包括文本、图像、视频、音频、动画等，教师亦可在课后将相关资料上传。学生可在课前登录微课堂，了解疾病基本资料，课后亦可通过登录微课堂来了解教学内容。此外，需以班级为单位建立微信群。

1.4.2 课前预习 每次课前实验组教师在微信群中公布案例，注明讨论话题，让学生分组讨论。在预习的过程中了解课程内容，为将要进行的课堂讨论和答疑做好准备。学生在预习中遇到的难题，教师可引导学生进行更深层次的思考。

1.4.3 课堂学习 第一次课：教师向实验组学生展示仿真病人起病、发病及就诊的过程，学生针对病人症状、体征进行讨论，提出诊断、可能的鉴别诊断及下一步的诊疗计划，课后查询相关资料。对照组的教学内容相同，采用PBL教学模式。第二次课：教师向实验组学生展示仿真病人的化验单及影像学检查结果，学生结合查询的资料及已掌握的知识进行讨论，解决上次遗留的问题和本次课新提出的问题。对照组学生教学内容相同，采用PBL教学模式。第三次课：仿真病人的病情发生变化，教师进行新的补充陈述，实验组学生再次针对新病情进行讨论，解决所有相关问题，提出诊疗方案和注意事项。对照组学生教学内容相同，采用PBL教学模式。两组学生均就此次见习内容制作幻灯片，进行见习总结，教师进行点评及打分。

1.4.4 课后巩固 课后将课件上传至网盘或云端，实验组学生可自行下载复习，遇到疑难问题可到微信群讨论或提问，学生之间也可以自由交流学习心得。对照组按常规方法进行复习。

1.5 考核

见习结束后对两组学生消化内科专科基础知识和临床病例分析进行考核。

1.6 问卷调查

向两组学生发放教学评估表，从基础理论的掌握、提高临床思维能力、提高临床技能、提高自学能力、提高学习兴趣、提高独立解决问题能力、加强师生交流及对本组教学方法满意方面进行调查。

2 结果

2.1 两组学生对各自教学效果的评价（见表1）

实验组在基础理论的掌握、提高临床思维能力、提高临床技能、提高自学能力、提高独立解决问题能力、提高学习兴趣、加强师生交流、对本组教学方法满意方面的人数比例高于对照组（P＜0.05）。

表1 实验组和对照组学生对各自教学效果的评价

2.2 两组考试成绩比较（见表2）

比较实验组及对照组学生的考试成绩发现，实验组的基础知识成绩、病例分析成绩和总成绩均优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。在课堂学习中，实验组学生在病例分析中能够抓住病史、体征及各项辅助检查的特点，围绕异常指标寻找具体原因，综合归纳后给出诊断、鉴别诊断及治疗方案。

表2 实验组和对照组学生考试成绩比较（±s，分）

表2 实验组和对照组学生考试成绩比较（±s，分）

分组实验组对照组P值人数38 38-基础知识成绩39.4±3.56 37.5±3.28<0.05病例分析成绩44.5±3.33 40.3±3.34<0.01总成绩83.9±4.92 77.7±4.62<0.01

3 讨论

消化内科是一门实践性很强的学科，其见习教学是内科临床教学的重要组成部分，也是医学生反馈较难掌握的内容之一。造成这种情况主要是因为消化系统诸多疾病的临床症状类似，但病因却大相径庭，微小细节的忽略很容易造成误诊。消化内科检查手段多样，除消化道造影、腹部超声、CT、MRI等影像学检查手段外，还有消化内镜技术（如胃镜、肠镜、超声内镜、小肠镜等）及消化道动力检测技术等，这些技术用文字描述起来较为抽象，仅凭语言很难将知识传授给学生，加大了教学的难度。除此之外，医院收治的病人疾病各有不同，很难具备教学所需相关疾病的全部类型。一般病人入院时已基本确诊，不愿意被反复询问和查体，再加上病人对隐私日益重视，也不愿配合临床教学。学生多与合适见习的病人少的矛盾日益突出，学生不能按照要求完成基本技能操作训练[3]。实践教学资源的明显不足导致了理论脱离实际的局面，学生临床基本功差，解决临床实际问题的能力不足，严重影响了教学质量。

为了解决消化内科见习中的这些教学难题，我们在见习教学中采用了在CTTM教学模式的基础上结合网络及手机微课堂的教学方法，构建了新型、具有特色的教学模式。

（1）课前先让学生借助微课堂平台，结合典型案例熟悉学习内容。在课堂上借助多媒体技术，教师先直观、立体地展示典型案例，引导学生提出相关的学习问题，然后以学生为中心进行自主学习，这是CTTM+微课程教学的中心环节。学生在见习课前能否积极、主动、深入地自学，直接影响到CTTM+微课程的教学效果。学生在问题的引导下去探索和思考，通过教材、参考书、图书馆以及互联网等收集各种信息，在解答问题的过程中，分组讨论、交流，进行深入分析，在无形中掌握了疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等基础理论，不仅提高了临床思维能力、临床技能、自学能力，而且提高了学习兴趣和独立解决问题的能力。

（2）CTTM+微课程教学模式充分利用了人类学习的最有效途径——视觉和听觉，使用了先进的设备技术，多维、立体地展现了教学内容，形成了多角度、多层次的信息刺激，将抽象的知识变得直观、生动，大大提高了学生的学习效率及学习热情，实现了教与学的优化组合。这种新型的教学法强调教师的引导作用，更注重培养学生分析问题、解决问题的综合能力。同时也弥补了PBL教学模式中案例教学不能展示图像、音频、视频内容的缺点[4]，通过图片、动画、音频，能生动形象地全方位展示疾病的特点，丰富教学内容。这种教学方法强化训练了教师与学生的创新能力和解决实际问题的能力，发散了学生的思维，大大缩小了教学情境与实际生活的差距。

（3）CTTM与网络、手机微课堂的结合倡导学生利用新媒体技术实现时时处处的学习，只要下载教师上传的微课，便能随时随地进行学习，也能随时随地与同学及教师沟通交流，使学生有机会与带教教师一起讨论案例，交流思想，能在互动中促进学生主动思考，积极准备，提出一些独到见解，并在解决问题中发现新问题，加强了师生交流，形成了一个良性的师生互动教学，促进教学质量的提高。

（4）基于问题的学习方法（Problem-Based Learning，PBL）是目前应用较多的一种教学方法，CTTM和PBL是两种不同的教学模式，但两种教学模式均具有注重培养学生分析问题和解决问题的综合技能的共同点[5]。相比较PBL教学模式，CTTM教学模式为满足学生的课堂教学和见习需求，在教案、课件的基础上，创新性地加入了视频、仿真病人、病例讨论、背景资料等教学资料。在本研究中，应用CTTM结合网络、手机微课堂教学法的实验组，其基础知识成绩、病例分析成绩和总成绩明显高于使用单纯PBL教学法的对照组（P＜0.05或P＜0.01）。采用CTTM+微课程教学法，让学生在临床情境中发现问题、分析问题、解决问题，再通过结合网络及手机的微课堂，让学生课前、课中、课后的学习达到无缝式衔接，对我国医学高校教学方法的改革有着重要的启示和推动作用。

（5）作为一种新的教学方法，CTTM结合微课堂教学方法还有待进一步完善，并需要在教学中反复实践和改进，在进一步充实和整合后，将在教学科研中发挥更大的作用。

[1]徐向田.一种新的医学教学方法——案例式立体教学法[J]．科技信息，2009（6）：344．

[2]阮侠，梁乃新，叶欣，等.多媒体视频技术在外科见/实习学生操作技能

培训中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2014，13（10）：1049-1052.

[3]袁力，张敬军，刘林祥，等.改革传统医学教育模式 提高医学生核心竞争力[J].中华医学教育杂志，2015，35（1）：15-18.

[4]Derek C Macallan，Andrew Kent，Sandra C Holmes，et al.A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine[J].Medical Education，2009（43）：799-807.

[5]龙清志.案例式立体教学方法之探讨[J].高等教育，2015（5）：58.