从中西医汇通的角度谈乙型肝炎病毒与中医伏邪

孙凤霞

北京中医医院肝病科 (北京， 100012)

古代医家在临床实践中发现有一些外感疾病呈现反复发作的过程或者说有些疾病有很长的潜伏期，并将这类疾病的病因称为“伏邪”。这类疾病类似于现代医学的传染性疾病，慢性乙型肝炎的发病特点就符合中医学的伏邪理论。本文从中西医汇通的角度深入探讨乙型肝炎病毒的“伏邪”特性。

1 中医对伏邪的认识

“伏邪”是中医特有的理论，始于《黄帝内经》，古代医家观察到一种病与时令不合的现象[1]，《素问》中提到“冬伤于寒，春必病温”是中医学关于伏邪理论的基础。此后历代医家均有阐释，宋代朱肱《伤寒类证活人书》[2]提到“伏寒化温而发病，实必感受时令之气”；明清时期，伏气温病理论更加完善；明代吴又可首次提出了“伏邪”的概念；清代吴鞠通在《温病条辨》[3]中对伏气温病进行了详细的描述；清·刘吉人的《伏邪新书》对伏邪进行了非常详细的分类，“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。

伏邪的内涵与现代医学所说的“慢性感染”非常接近，事实上传统医学对疾病的认识也正是从感染性疾病入手的，并有比较系统完善的研究，这与古人生活的环境有关。在古代最直接威胁人类健康的是感染性疾病尤其是传染病，我们从张仲景的《伤寒杂病论》序言[4]中可见一斑：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博彩众方，为《伤寒杂病论》合十六卷”。从这段文字我们可以清晰地看出，感染性疾病或者说是传染病是威胁古人生命的主要疾病。正是由于当时传染病的反复流行，才让当时的医家对传染病有了非常系统和深入的认识。由于科技水平的限制，古人并不清楚疾病的真实病因是什么，但是他们对疾病的表现和转归过程及预后有非常系统的认识。古代医家的这种实践认知活动把中国医学推到了一个很高的高度，历代中医典籍中关于传染性疾病的辨治经验，对当前临床诊治疾病仍有重要的指导价值。

2 感染性疾病与伏邪

伏邪与现代感染病学中的潜伏期感染、隐性感染、病原携带状态有相似之处,与艾滋病、病毒性肝炎、流行性感冒等传染病的发病有密切关系[5]。这种相似之处体现在传染病发病及疾病的层次上。现代医学认为，在传染病的发病中，病原体进入人体后是否立即引起疾病与病原体的致病能力和机体防御能力相关，而传统医学认为疾病的发生与否与机体的正气有关，“正气存内，邪不可干”。传统医学对伏邪认识的层次是与现代医学相似的，中医学认为邪气感染的部位越表浅越好治，病在肌肤容易治疗，病在脏腑难治，病在骨髓会更难治甚至致命，如张仲景在《伤寒杂病论》里说到：“凡人有疾，不时即治，隐忍冀瘥，以成痼疾……寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不俞者……邪气入脏，则难可制”。现代医学认为皮肤表层的感染，不用药都可能会好，如果病在与外界相通的腔道也相对容易治疗，如急性上呼吸道感染、急性胃肠炎等一般3～5天可治愈。但如果进入内脏，如肝炎、肺炎相对比较严重，如果是脓毒血症则可能危及生命。所以，伏邪潜伏越深，疾病就越难治愈。

古人对伏邪的认识虽然没有深入到细胞及病原微生物的层次，但是对于伏邪致病规律的认识与现代医学对感染性疾病的致病规律的认识是相似的。所以从这个意义上来讲，中西医对伏邪的认识是一致的，只是深浅层次有差异。

3 乙型肝炎病毒与伏邪

乙型肝炎病毒是一种伏邪。1990年上海第6届全国病毒性肝炎会议乙型肝炎防治方案指出，乙型肝炎属“疫毒内伏”，已明确乙型肝炎属伏邪致病[6]。肝病名家王鸿士曾提出肝病为“伏邪温病”的观点[7]。余国友认为湿热疫毒伏于阴分,为乙型肝炎主要致病邪气,具“伏邪”之特点[8]。康良石教授认为慢性乙型肝炎属于温病伏邪范畴,治疗应及早清里解毒,导邪从里清利[9]。

现代医学认为乙型肝炎发病特点是机体感染乙型肝炎病毒后有较长潜伏期，而且一旦慢性化会反复发作。乙型肝炎病毒经血液循环进入肝脏，与肝细胞膜上的受体结合，进入肝细胞，在细胞浆脱去外壳，基因组进入细胞核，形成非常稳定的复制模板，即cccDNA，不断复制新的病毒，感染新的肝细胞，周而复始，导致病毒难以根除。中医学认为乙型肝炎是由于湿热疫毒侵袭人体，深伏于脏腑之中，伺机发病。可见，中西医对乙型肝炎发病机制的认识是一致的。

现代医学认为，乙型肝炎的发病机制是复杂的，临床表现因机体免疫不同而各异[10]。乙型肝炎病毒感染从病程可分为急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，一般是以6个月为期限，病程超过6个月病毒仍未清除，诊断为慢性乙型肝炎。急性乙型肝炎是自限性过程，1～3月左右肝功能恢复正常，不管用中药还是西药治疗，基本都可彻底清除病毒，95%～99%的这类感染者都不会转为慢性。病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者，称为慢性乙型肝炎。乙型肝炎病毒感染的年龄越小，慢性化的几率越高。比如90%以上的围产期感染(母婴传播)者都会慢性化。

现代医学将慢性乙型肝炎的自然史分为4个阶段：免疫耐受期，免疫清除期，低复制期，再活动期。

中医既往对乙型肝炎的自然史缺少清晰认识，笔者认为中医应与时俱进对乙型肝炎进行阶段辨识，进一步提高临床疗效。建议分期如下。①邪毒深伏(免疫耐受期)：乙型肝炎病毒呈潜伏状态(免疫耐受)，患者没有自觉症状，肝功能正常，但是病毒活跃复制，病毒载量很高。此期正虚邪实，毒邪较盛而正气又不能祛邪外出。②正邪交争阶段(免疫清除期)：机体的免疫功能渐复，开始对乙型肝炎病毒感染的肝细胞进行攻击，导致肝细胞损伤，出现肝功能异常及乏力、纳差、尿黄等一系列临床症状。此期患者正气逐渐强盛，开始对伏邪进行对抗，正邪相争。③正虚邪恋(低复制期)：经过前一个阶段的正邪相争，邪毒被削弱，正气也一定程度受损，人体正气和伏邪进入休战期，患者表现出正虚邪恋状态，症状轻微或无明显症状。

笔者认为这样的分期与现代医学的认识趋向一致，有利于中西医认识的融合及在治疗上的相互配合。将更有利于乙型肝炎的精准治疗。