基层综合医院感染病学科面临的机遇与挑战

许 剑 王朝永

重庆市涪陵中心医院感染科 (四川 重庆, 408008)

感染科是在上世纪80年代由传染科更名而来，感染科从收治单一的传染病逐渐延伸到复合感染病的防治。尽管历经了三十余年的建设与发展，但相比其他学科来说在综合医院中的发展速度相对较慢，基层医院尤其明显。笔者就目前基层综合医院感染科专科建设中存在的问题及转型对策做一梳理，以供同行探讨。

1 基层综合医院感染科存在的问题

1.1 学科定位不明确 目前，我国的感染科是在20世纪80年代由古老的传染科更名而来的[1，2]，感染科肩负着应对突发卫生公共事件和医疗保健双重任务，是“平战结合”的临床学科。由于目前突发公共卫生事件较少，基层医院感染科门诊(包括肠道门诊和发热门诊)主要是为了应对公共卫生项目检查，在市场化的医疗背景下要想在医院生存，感染科必须寻找自己的病源。由于历史原因，我国基层二级医院感染科目前主要收治的病种为肝病或结核病[3]，因此这些医院的感染科成了名副其实的“肝病科”或“结核科”。三级医院大多数感染科也遵循了以上的发展模式，仅少数规模较大的教学医院既有经典传染病(如肝病、结核等)病房，也有单独的感染病房收治重症肺炎、败血症、真菌感染、脑膜炎及不明原因发热等。感染科在医院的学科定位不明显,甚至部分医院设置感染科是为了应对医院等级评审,并没有真正发挥感染科作为一个临床学科的作用。

1.2 硬件投入不到位 目前医疗市场化较为明显，国家层面对医院总体投入不足，大部分基层医院感染科在医院属于弱势学科，医院不愿意投入大量的经费，导致业务用房陈旧、设备落后[4]，凭科室自身的市场化运作难以支付高额的硬件设备购买费用，甚至部分公共卫生经费(如艾滋病管理经费、传染病津贴等)难以真正落到实处，严重打击了感染科一线医务人员的积极性，使感染科医疗队伍失去了吸引力，不能吸引优秀的医务人员加入到感染病诊治的医疗队伍中来，甚至有部分医师想离开这个队伍，从而导致感染科医疗队伍不稳定，感染科在医院的经济地位和政治地位越来越差，形成恶性循环。

1.3 专科队伍待改进 感染科医师专科队伍存在两方面问题。第一，专业化水平比较低。大多基层综合医院感染科医师队伍并不是专业出身，大都是从其他科室拼凑起来的团队，学历参差不齐，技术高低不平，对感染病的认识能力不到位，部分医院的感染科医务人员是从事肝炎的专业队伍，细菌、真菌诊治的经验较少，导致部分医院细菌、真菌感染的会诊由呼吸科、ICU或临床药学人员完成，不能满足临床需要。第二，专业范围越来越窄。目前在我国基层二级医院甚至三级医院中，收治的患者主要是肝病或结核患者。这一局面直接导致医生专业范围越来越窄，缺乏对其他感染性疾病的诊治经验。医学学科多数按照系统来划分，但感染性疾病会出现在各个系统，因此，感染科的真正意义是“感染科+”。真正的感染科医师是能在各个系统的感染性疾病中能够发挥重要作用，真正摆脱感染科长期吃“肝”饭的局面。感染科医师，长期诊治肝炎、结核患者，一方面忽略了医学“三基”的学习，一旦住院患者出院了多器官多系统的病变如呼吸衰竭、心力衰竭，无从下手，轻者可以影响患者的预后，重者可以危及患者的生命。另一方面，感染病科住院的大部分是肝炎、肝硬化、肝癌等患者，而原本属于自己学科的重要武器——抗生素的应用却交给了呼吸科、重症医学科等等，导致目前一些感染科医师对抗菌药物有些陌生，导致发热待查、真菌感染、肺外结核及其他部位感染性疾病分散在各个专科中。 因此，医师水平不均衡是基层感染科面临的重要突出问题[5]，培养优秀的抗感染医师是感染学科建设的当务之急。

1.4 就诊次序待整顿 许多医院对于“感染病”、“传染病”概念不清，医院常常将日常接触并不会导致传染的乙型肝炎、丙型肝炎、布氏杆菌病、出血热，甚至艾滋病患者等隔离起来，而一些确实有传染性的患者(如结核病)由于不了解自己患何种疾病，往往首先选择综合医院非感染科就诊，此时，或因非感染科医师对感染防控意识不够，或因病例不典型导致延迟诊断，而将一些传染性强的疾病(例如肺结核、支原体肺炎、诺如病毒感染、艰难梭菌感染、严重耐药菌感染)患者收到普通病区，不利于疾病的防控。更令人担心的是，非结核病专业医师对初治结核抗痨方案不规范，导致大量的耐药结核病患者，严重影响了患者的预后，成为目前我国不容忽视的公共卫生问题。

2 发展战略思考

2.1 明确学科新定位 人类医学史上最辉煌的篇章就是从征服传染病开始的[6]，但是，人类与各种传染病反复较量的今天，我们的对手在阵容上已经发生了很大变化。在我国，无论农村还是城市，疾病谱发生了很大变化。我国传染病的发病率逐年下降，有的传染病已经消失，如天花；有的传染病即将消失，如脊髓灰质炎；有的常见传染病发病率越来越低，如肾综合征出血热；即使是目前大家熟知的病毒性肝炎，由于有效的阻断了母婴传播[7],发病人数也明显降低。世界卫生组织2016年发表了联合声明要在全球消灭病毒性肝炎[8]。总体上讲，传统意义上的传染病发病率越来越低，传染科的重要性也逐步下降，但这不等于说不需要传染病科了。原因有以下几点：第一，由于环境的污染，人们生活习惯的改变，人类寿命的延长及老龄化，恶性肿瘤发病人数以及免疫功能低下人群增多，各种非传染性的感染性疾病发病率越来越高；第二，由于介入性诊疗手段的广泛开展，导管相关性感染逐渐增多；第三，在以上两种基础上导致的医院相关性感染也逐渐增多；第四，滥用抗生素使耐药菌越来越多，治疗感染性疾病的难度越来越大[9]。第五，一些我们曾经认为已经被彻底控制的经典传染病(如结核病)又开始蠢蠢欲动，大有卷土重来之势，至今对多重耐药结核病尚无理想对策。再如最常见的肺炎，由肺炎链球菌独占鳌头引起的局面虽已不复存在，流感杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肠杆菌、军团菌、厌氧菌等所占的比例大幅增加，肺炎衣原体与肺炎支原体引起的非典型肺炎在老年人与儿童中不容忽视。细菌耐药性问题日益突显，成为困扰人类的又一难题。诸如这些问题标志着人类与感染性疾病的斗争进入新的阶段，这驱使原来的传染科重新定位、改变模式，感染学界应该在不放弃经典传染病研究的同时，加强非传染性感染病的病原学、预防、诊断和治疗的研究。

另外，应该从体制上加大感染科承担公共卫生服务能力的建设。目前没有哪个人能够肯定的说今年我们一定没有传染病，从SARS、MERS，到埃博拉病毒、寨卡病毒，这些“人命的黑板擦(它只轻轻掠过，人命便如粉笔灰那样凋零)”一次次洗礼着我们的公共卫生体系，每次大的疫情来临，感染科医师都会冲锋在最前沿，政府应该对这些最可爱的人给予关注。解除感染病科医师为了薪酬而不得不对该专业望而却步或随时想要离开的后顾之忧。

2.2 采用MDT模式加速推进抗菌药物管理 从20世纪40年代开发应用抗生素至今，抗生素在抗感染治疗的过程中立下了汗马功劳，挽救了无以计数人的生命。但抗菌药物的不合理使用给耐药微生物的产生和传播创造了有利条件，随之而来的抗生素耐药问题变得越来越严峻，有人认为“后抗生素时代”来临了。面对抗生素滥用及抗生素耐药的严峻局面，抗菌药物管理(AMS)是被国外证实的切实可行的防止抗生素滥用的有效机制[10]。AMS的核心内容是由感染性疾病专业人员、临床微生物专业人员、抗感染药物专业临床药师、医院抗菌药物管理负责人、院感防控专业人员、信息系统专业人员组成核心团队，对医院抗菌药物的临床应用进行管理、干预、评估、培训，从而避免抗生素不合理应用。其核心精髓是抗感染治疗的多学科会诊(MDT)，将临床微生物学家、抗菌药物使用专家邀请到感染病诊治中，使抗菌药物应用更趋合理化、规范化，防止或延缓多重耐药菌的发生。

2.3 构建多学科立体交融的感染病学会 感染病学会是感染病医师的大家庭，其在传播医学前沿知识，提高感染病医师诊疗水平发挥了重要作用。令人遗憾的是，现有感染病学会的委员会中，4/5都是肝病领域专家，感染病学的年会被大量的肝病报告占据，而忽略了其他非传染性感染性疾病，这是过去我国是肝病大国的国情决定的，但随着感染科收治病种由传染性疾病向非传染性感染性疾病转化，感染科的真正意义是“感染科+”，这迫切需要有微生物学、放射学、呼吸病学、临床药师、院感专业人员及信息系统人员加入到感染病学会中来。而目前，在基层医院工作的医务人员，每天接触了大量的结核患者，参加年会后，结核病的知识却得不到更新。目前的现状是 “感染科”已经不叫“传染科”很多年了，但 “感染科”却与“肝病科”又分不清楚，甚至很多医院在感染科基础上成立了规模庞大的肝病中心，使感染科只吃“肝”饭。长此以往，感染科医师对原本属于自己学科的抗生素应用、寄生虫感染等显得十分陌生，不利于感染科医师队伍自身素质的提高。此外，由学会牵头，举办全国范围的系列培训，以切实提高感染科医师临床技能和诊疗水平，从而构建多学科立体交融的感染病学会，共同推动感染病学科的建设与发展。

2.4 感染科医师应加强自身能力建设 俗话说“打铁还需自身硬”，一个合格的感染科医师应做到掌握所有感染性疾病的诊治，必须具备微生物及检测相关知识，懂得抗菌药物合理使用，具备收治细菌、真菌感染者的能力，参与医院感染控制工作。目前能在基层医院感染科找个像样的能会诊的医生真的很难，会诊不是简单地审批其他临床科室医师抗菌药物的使用，而是要真正通过询问与检查患者，结合相关辅助检查结果，给出分析、诊断和治疗方案。因此，感染科医师自身能力的提升非常重要。近年来，我国在全国二级以上医院感染科开展的细菌真菌诊治能力培训计划对于提升基层综合医院感染科细菌真菌感染诊治能力具有重要意义，值得推广。希望通过多种形式的培训与学习，尤其是自我管理与自我提升，使基层医院感染科诊治水平有一个质的提高，从而真正发挥感染性疾病防控的基层堡垒作用，为人民群众健康保驾护航。

2.5 加强学科带头人的学科建设能力 无论哪一个专业，学科带头人的作用非常重要。学科带头人是医院学科建设的领导者和组织者，担负着学科梯队建设、人才培养、学科规划等重要任务，其学术能力代表着学科水平，其综合素质直接影响着所在科室的医疗、教学、科研等工作的质量、竞争力和未来发展后劲。一个学科领域的带头人能否真正引领整个团队有所作为，不仅取决于本人的专业水准，更取决于其学科引领能力和团队建设能力。优秀的学科带头人应该珍惜、发挥全团队每个成员的专长，宽容、弥补每个成员的短处，使绝大多数成员能充分施展才华，带头人自己才是位领头的“帅才”，这一定是感染科航行过程中的指明灯。而不应是把科室作为个人攀爬的阶梯。

综上所述，新时期基层医院应该在加强政府投入的基础上，重新进行学科定位，加强自身能力建设，构建经典传染病与非传染性感染病共治、多学科立体交融的现代感染病学体系，为新时期我国公共卫生建设和临床感染性防治能力的提升做出贡献。