刘铁军教授运用扶阳益气法治疗肝癌发热临床经验

林 杰 邓厚波 沈 东 赵洪梅 刘铁军△

1.长春中医药大学临床医学院肝病科 (吉林 长春， 130117) 2.长春中医药大学附属医院肝脾胃病科

刘铁军，二级教授，长春中医药大学博士生导师，国家级名老中医，第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作室指导老师。1988年师从于国医大师任继学教授及吉林省中医终身教授阎洪臣教授，从事肝病诊疗工作40余载，积累了丰富的临床经验，运用中医中药治疗肝癌发热亦有独特见解。

发热在癌症晚期患者中较为常见。癌性发热多属虚症，认为其病机属气虚、阴虚、瘀血内阻所致。而刘师认为久病耗伤阳气，误用或过用寒凉性味药物均可导致阳气不足，虚阳外浮而见发热，必须注意辨识和治疗阳虚发热。刘师运用扶阳益气法代表方剂再造散治疗中晚期肝癌发热效果良好，现将其经验报道如下。

1 病因病机

中医学认为癌性发热属于“内伤发热”范畴，是由恶性肿瘤引起机体脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，正虚邪实所致[1]，内伤发热病因繁多，对于癌症患者来说多数为本虚标实。阳虚为基本病机，临床表现以发热而欲近衣加被，恶寒为主,或发热,热势高低不一,时发时止，余症可见乏力、少气懒言、纳少便溏、舌质淡体胖大、苔白、脉沉细无力、沉迟等。

2 治疗原则

《素问· 生气通天篇》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”，道出了阳气的重要性。《景岳全书·杂证谟》：“无根之热者，宜益火以培之”，已记载了古代应用温热性味中药治疗发热。《重订通俗伤寒论》：“阳虚者阴必盛，阴盛者气必弱”，阐明“阳”与“气”的关系密切。刘师继承前人思想，应用扶阳益气法治疗肝癌发热。因癌性发热的病因病机错综复杂,尚需针对血、阴、水的虚实变化而分别侧重于活血、养血、滋阴、利水的治则。

3 基本方药及加减法

再造散出自《伤寒六书·杀车槌法》卷三，明·陶华所著。原用于治疗“头痛发热，…恶寒，无汗…，汗不出者”。因阳虚无汗，此方可使汗液再出，由此得名为再造散。功用助阳益气解表。现多改为汤剂广泛临床应用。

刘师从阳虚气弱立论，临床中选用再造散加减，方药：党参15～30g、黄芪50～80g、炙甘草10g、附子5～10g、桂枝10～20g、羌活10～20g、防风10～20g、川芎10～20g、白芍20～30g、细辛5g、生姜、大枣各15g。方中用芪、参益气，附、桂破阴，以治阳虚气弱。细辛、羌活、防风以散阴寒。芍药和营，其寒凉之性以制温燥之性。姜枣健脾助汗，甘草调配诸药。若瘀血内阻，加红花、赤芍、桃仁；腹水者加土茯苓、白术等；气滞者加柴胡、香附、青皮；蜈蚣、守宫、半边莲、半枝莲、虎杖、白花蛇舌草、破除留滞于肝络的热、毒、瘀等病理产物。此为刘师治疗肝癌发热的基础方[2]。

4.病案举例

病案1：患者程某，女，52岁，退休。2016年11月24日初诊。主诉：间断性右胁肋疼痛半月余，加重伴发热2天。半个月前患者因进食油腻后出现右胁肋疼痛，就诊于当地医院经肝胆脾MRI明确乙型肝炎肝硬化，原发性肝癌。2天前因劳累后胁痛加重并伴有发热。自行服用退热药后仍反复发热，现症：发热，恶寒，体温最高达39.2℃，多午后发热，右胁肋疼痛，乏力，腹胀，饮食不佳，睡眠尚可，小便黄，大便成形，1次/d。舌质暗红，苔薄，脉沉迟无力。既往乙型肝炎病史约14年余，乙型肝炎肝硬化病史2年。中医诊断：内伤发热，阳虚发热夹瘀。西医诊断：原发性肝癌。治则：扶阳益气，化瘀止痛。处方：再造散加减：炙甘草、桂枝、羌活、煨生姜、大枣各15g，党参、防风、川芎、白芍、红花、赤芍各20g，黄芪50g，附子、细辛各5g。上方3付，水煎取汁300ml分两次服用。二诊：服药后恶寒减轻，体温波动于37.3℃左右，乏力好转、仍有胁肋疼痛、腹胀，舌质暗、苔薄、脉弦。故在原方基础上加用柴胡、枳壳各15g，半边莲、半枝莲、虎杖、白花蛇舌草各15g。上药3付，服法同上。三诊：诉服药后诸症状好转，体温恢复正常，饮食及睡眠尚可，后一直未发热。

按语:本例患者系慢性乙型肝炎肝硬化后肝癌，《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚”。《素问·口问》云：“故邪之所在，皆为不足”，指出正气不足才是疾病发生的内在原因，加之气虚日久引发阳虚，无力行血则血瘀。二诊患者病情好转，加用柴胡、枳壳以理气止痛消胀；纵观诊疗过程体现中医审证求因，治病求本的思想，收效良好。

病案2：王某，男，50岁，农民。2017年5月18日初诊。主诉：间断性腹胀伴发热9个月。患者9个月前因饮食不洁出现腹胀伴发热，就诊于当地医院经系统检查确诊为乙型肝炎肝硬化失代偿期，原发性肝癌。未治疗，自行服用退烧药后，体温仍然反复升高，就诊时症见：恶寒，发热，无汗，体温最高达40℃，下午发热为著，发作时需盖两层棉被仍觉寒冷，腹胀,乏力，双下肢浮肿，纳差，眠差，小便不利，大便不成形，1～2次/d。舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。血常规：血红蛋白96g/L。既往乙型肝炎病史约9年余，乙型肝炎肝硬化病史6年。中医诊断：内伤发热，阳虚发热夹湿。西医诊断：原发性肝癌。治则：扶阳益气，利水消肿。处方：再造散加减，细辛5g，大黄3g，炙甘草、附子各10g，羌活、生姜、大枣、熟地黄、山萸肉各15g，党参、桂枝、防风、川芎、白芍、白术、当归、生薏苡仁各20g，土茯苓50g麻黄、黄芪60g，蜈蚣、守宫各2条。上方3付，水煎取汁300ml，3次/d，饭后服用。二诊：服药后,患者下午偶有发热,体温处在37.2 ℃ ～37.6℃之间。其余诸证好转，继服上方4剂,患者此后再未发热。

按语:患者发热日久，纳差，脾胃运化无力，气血已然亏虚，无力抵御外邪，导致正邪相争于肌表引起发热，此时退烧药等退热疗法难以起效，唯有扶阳益气养血以促正气恢复。刘师此处加麻黄，因患者内寒外寒均较重，故配附桂助阳发汗，使表里邪气速解。土茯苓、白术与薏苡仁除湿消肿，大黄此处正常煎煮取排毒之意。诸药配合，标本同治，使正气复则邪自去矣。

5 小结

导师刘铁军教授常教导学生，要读经典，诵名方，求古训，勤临床，先继承，后发展，发挥中医在临床诊疗中的优势。目前现代医学针对肝癌发热尚无特效疗法。刘教授在继承前人扶阳益气解表的思想上融入自身临床经验，认为该病以阳虚兼气虚为主要病机，运用扶阳益气法，选方再造散加减治疗本病，取得了良好的临床疗效，减轻了患者的痛苦。若只见体温高,即用辛散解表或苦寒攻泻,未考虑患者本身的体质以及疾病演变,以致伤耗阴津，或损脾败胃，而致正虚邪恋,发热不止，必至病情加重。