浅谈赵文霞教授治疗脂肪性肝病经验

梁浩卫 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科 (河南 郑州， 450000 )

脂肪性肝病是一组与遗传易感性和胰岛素抵抗密切相关的代谢应激性肝损伤疾病,疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎，严重者会进展至脂肪性肝硬化，甚至肝癌[1]。本病多见于欧美等发达国家，但近年来随着我国民众饮食结构的变化和生活节奏的加快，脂肪性肝病发生率在我国成快速上升趋势。相关流行病学显示其患病率为20%～44%, 其中在2型糖尿病和高脂血症患者人群中患病率则更高，可达55%左右，目前已成为我国继病毒性肝炎之外的第二大肝病。随着乙肝疫苗的普遍应用和直接抗丙型肝炎病毒药物的问世，有关专家认为在未来的几年内脂肪性肝病将成为我国第一大肝病。

与其发病率显著上升趋势不同的是，其发病机制的不明确与治疗措施的匮乏、不理想。关于其发病机制，1998 年由 Day 提出的“二次打击”学说在非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的发生机制中占主导地位[2]。而对于本病的治疗西医也多是强调降脂药物和保肝降酶药物的应用，临床疗效并非令人满意。

导师赵文霞教授是第五批全国名老中医，享受国务院特殊津贴，从事中医药治疗脂肪性肝病研究20余年，其临床及科研、教学经验丰富。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将赵文霞教授治疗脂肪性肝病经验进行总结。

1 重视基础治疗

赵文霞教授认为高热量饮食、多卧少动、饮酒的现代生活方式是导致脂肪肝发病率上升的最主要原因，因此对于本病的治疗最根本的是改变以上生活方式，慎用药物治疗，强调脂肪肝的健康教育管理，重视饮食、运动、行为治疗。对此，导师提出“合理膳食、适量运动、慎用药物、心理疏导”治疗脂肪肝的十六字要诀。

合理膳食 要求以低脂、低糖、高纤维、优质蛋白饮食为主，限制碳水化合物摄入，合理搭配粗、细粮，补充适当植物蛋白质，控制营养平衡。

适量运动 强调运动种类、时间、强度、频率。认为应选择一些平常容易做到的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、跳绳、登楼梯、爬坡、适当球类活动、太极拳。初始每次运动30～40min，每周3次为宜，逐渐增加至每周4次以上，运动间歇时间应低于2天。

行为疗法 要求患者逐步戒烟、戒酒、避免滥用中西药物；合理搭配膳食，避免各种不良的进食习惯；少坐多动，调整作息时间，保持一个乐观、向上的心态。

2 详辨病因病机、重视辨证治疗

对于本病的病因病机，历来医家多认为本病病理因素为肝郁、痰湿、血瘀等，对此导师也深感赞同。导师认为本病病因多为长期过食肥甘厚腻之品、多卧少动、调养失常等导致肝气郁滞、脾失健运，痰湿内蕴、气血瘀滞，最终导致痰、湿、瘀互结于肝脏而致。因此提出以“疏肝健脾，化痰、祛湿、活血”为基本治则，结合不同阶段的病机特点辨病辨证治疗。

2.1 痰湿内蕴证 此证型多见于本病发病初期阶段，患者长期嗜食肥甘厚腻之品，导致脾胃受伤，运化功能失常，酿生痰湿，阻于肝络引发此病。患者多表现为右胁胀满，形体肥胖，乏力困倦，嗜睡，舌体胖大，舌质淡红，舌苔白厚腻，脉弦滑。其病机多为脾失健运，痰湿阻络。治则采取健脾益气，化痰祛湿。方选二陈汤加减。中成药可选服消脂护肝胶囊、当飞利肝宁胶囊等。

2.2 肝郁气滞证 此证型多见于长期思虑、悲伤太过之人，此类人长期处于忧思、悲伤喜乐之中，日久损及肝脏，导致肝脏气机郁滞而致发病。患者多有右胁胀痛，心烦易怒善太息，口干苦，大便秘结等症状。舌暗红，苔黄，脉弦数。其病机特点为肝气郁结，脾失健运。治则以调和肝脾，兼清郁热为主。方选丹栀逍遥散加减。中成药可选服消脂护肝胶囊、逍遥丸等。

2.3 瘀血阻络证 本证型多见于脂肪肝重度阶段，长期不良饮食、行为习惯所形成的痰湿、气滞等病理因素影响脏腑气血运行，血运受阻，阻塞脉络，日久形成瘀血之症。其临床表现多有右胁刺痛，面色晦暗，乏力，舌质紫暗，舌下络脉显露迂曲，舌面瘀斑瘀点，脉弦涩。病机特点表现为气滞血瘀，肝络受阻。治疗以活血化瘀，理气通络为主，方药选用复元活血汤。中成药可选服软肝丸、鳖甲煎丸等。

2.4 兼症加减 在辨证论治的基础上，对于不同的症状，导师有针对性的选择一些药物进行治疗。如对肝区胀痛明显者，导师多加用疏肝解郁理气药物，如柴胡、川楝子、郁金、佛手、甘松等；对于肝区刺痛甚者，导师认为主要以活血为主，常选用丹参、川芎、郁金等；对合并腰膝酸软者，多加用女贞子、生地黄、沙参、枸杞等益气养阴之品；对于形体肥胖、舌苔厚腻者，多选择一些化痰、祛湿之品，如砂仁、薏苡仁、泽兰、莱菔子等。

3 内外结合，注重调理

“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔。”导师在辨证论治基础上，对脂肪肝患者也会选择性应用中药外治之法，通过针灸、穴位贴敷、中药塌渍等传统中医外治方法来治疗本病。如对于单纯性脂肪肝、肥胖、便秘等患者多采用电针、穴位埋线；对于脂肪肝患者，表现为血瘀之象的，采用具有活血化瘀的药物塌渍治疗；对于肝胆疏泄不畅的患者选用耳针以达疏肝利胆之效。

导师在给患者进行药物等治疗同时，针对脂肪肝多血瘀、肝郁、痰湿的病机，先后研制多种茶饮，以便患者平时可以当茶饮用，因其方便、价廉、效果好等优势，深受患者喜爱。如①调脂茶，主要有丹参、决明子、生山楂、薏苡仁组成，具有疏肝、降脂、化湿之效，用于痰湿、血瘀型患者；②玫瑰菊花饮，组成药物有玫瑰花、菊花、枸杞，具有疏肝解郁、理气之效，适用于肝郁气滞型患者。

4 病案举例

患者于某某，男，52岁，出租车司机，以“右胁胀满、乏力3年”为主诉于2016年3月12日至导师门诊求治，既往有饮酒史6年余，平均每次半斤左右白酒，每周1～3次。否认冠心病、高血压病、糖尿病等疾病，症见：右胁胀满、乏力困倦、纳食差、大便粘腻不爽。查体：身高172cm，体重87kg，腰围98cm，腹围109cm，臀围118cm。形体肥胖，腹部饱满，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红，舌苔白厚腻，脉弦滑。辅助检查：乙肝病毒表面抗原、丙型肝炎抗体、自身免疫性肝炎抗体全套均阴性，肝功能：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶126U/L，谷氨酰转肽酶67U/L，余正常。血脂：总胆固醇7.11mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L。血糖正常。上腹部CT：重度脂肪肝(肝/脾CT比值0.46)。中医诊断：肝癖 痰湿内蕴证。西医诊断：1.酒精性脂肪性肝炎 2.高脂血症。治疗以健脾化痰祛湿为主，方选二陈汤加减：陈皮、茯苓、泽泻、山楂各15g，山药20g，荷叶、莱菔子各12g，半夏9g，甘草6g，生姜3片，连服7天，配合中成药当飞利肝宁胶囊口服。嘱患者每日打羽毛球40分钟，以微微出汗为宜。给予调脂茶代茶饮。患者于2016年3月19日再次来导师门诊复诊，诉右胁胀满、乏力明显减轻，大便粘腻不爽症状缓解，饮食改善，但觉睡眠差，舌质淡红，舌苔厚腻，脉弦滑。于原方基础上加用钩藤6g、酸枣仁20g，去山楂、莱菔子，继服7剂。2016年3月27日患者来赵师门诊复诊，诉偶有右胁胀满不适，乏力、大便粘滞不爽症状完全缓解，纳食及睡眠可。舌质淡，舌苔白腻，脉弦。查谷丙转氨酶21U/L、谷草转氨酶62U/L、谷氨酰转肽酶67U/L，余正常。嘱患者继续坚持低脂清淡饮食、每日坚持运动，并继续调脂茶代茶饮。半月后未见患者复诊，电话随访，患者诉现无明显不适，于当地医院复查肝功能正常。

5 结语

脂肪性肝病是一种常见肝病，但因其早期症状缺乏，加之民众对其认知、重视程度不够，导致本病不能得到有效的治疗。因此，作为医疗工作者应加强对脂肪肝的宣传教育工作，在治疗过程中要多法并用。避免只重视药物治疗，轻视饮食、运动、行为治疗。在重视饮食、运动、行为治疗的基础上，更应重视整体调节，针对不同病情阶段，制定相应行为治疗及整体治疗方案。