钱英教授中西医结合治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎经验浅析

关 伟

北京同仁堂中医医院内科 (北京，100051)

乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)是乙型肝炎病毒(HBV)感染后的一种主要肝外病变。临床主要以水肿、血尿、蛋白尿、HBV标志物阳性为主要特征，甚至可进展至终末期肾衰竭。我国是乙型肝炎大国，HBV-GN的发病率较高，近年来呈逐年上升的趋势[1]，目前尚缺乏成熟的治疗方案。钱英教授是全国名中医，第三至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届首都国医名师，从事中医肝病临床及教学科研工作50余年，擅长治疗慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。钱老结合现代研究与自身多年临床经验，对HBV-GN的治疗具有独到心得。现将钱老治疗本病的经验整理如下。

1 控制HBV，避免其对肝肾的进一步损害，是治疗的当务之急

对于HBV-GN的治疗，目前临床主要关注两个方面：抗病毒与免疫抑制。抗病毒药物主要包括干扰素和核苷类似物。由于抗病毒可以抑制HBV的复制、减少蛋白尿等并发症的发生，西医临床已经被推荐用于HBV-GN的治疗。钱老对于抗病毒药的应用极为认同，他认为：HBV-GN的根本病因就是HBV与机体产生的相应抗体结合形成的免疫复合物在肾小球内沉积，由此引起一系列肾脏病变，本病病情呈迁延性及慢性经过，如肾小球持续受损，终将导致慢性肾功能不全的发生。因此，有效控制HBV，避免其对肝肾的进一步损害，是治疗本病的当务之急。

对于激素及免疫抑制剂的应用，目前尚存在诸多争议[2]。钱老认为：中医学在缓解HBV-GN症状及控制病情发展方面独具优势，加之抗病毒药的应用，如此中西医结合治疗HBV-GN可取得显著疗效，故亦不主张首选应用激素及免疫抑制剂。

2 坚守“肝肾同治”理念，“固肾调肝”为主，“解毒通络”为辅，是治疗的基本大法。

HBV-GN属于难治病，钱老临床忠于并倡导“乙癸同源·肝肾同治”的理论，依据有三[3]：①慢性肝病的发生及迁延难愈，乃源于肾精不足：先天不足，素体虚弱，或久病体虚、或劳欲过度导致精血不足，阴阳失调，机体抗病能力下降，不能祛邪外达而染病。②肝肾同居下焦，同源于精血，二者母子相生，病变必然相互影响：慢性肝病发于肾精不足，肝失元精滋荣，亦有不足，既病之后，邪气留滞日久，又可波及肾脏，导致肾阴肾阳受损，形成“肝肾同病”的局面。③HBV属湿热疫毒之邪，有下流之势，亦可直接损伤肾阴肾阳(诚如HBV-GN的发病机理)，故“肝肾同病”之谓更为恰当。综上所述，因“肝肾同病”，故必须“肝肾同治”。

2.1 固肾调肝法 “肝病固肾”是钱老独到的学术思想之一。在充分肯定仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的同时，他明确指出：“见肝之病，其源在肾，亟当固肾”。固肾包含固肾气、固肾精、固肾阴、固肾阳等多个方面，固肾气常用六味地黄汤加西洋参或太子参等，固肾精加锁阳、金樱子等；固肾阴加女贞子、山萸肉等，固肾阳加菟丝子、仙灵脾等。

“和血调肝”是钱老抑制肝硬化进程的基本治疗思路。他认为：虽然“瘀血阻络”是肝硬化的核心病机，但治疗瘀血不可单纯化瘀，而当立足于一个“和”字，即在补血养血的基础之上加以活血，诚所谓“若欲通之，必先充之”，此乃和血调肝法之真谛。钱老和血常用桃红四物汤或丹参、三七、赤芍等。

2.2 解毒通络法 乙肝属毒邪致病，久必入络，故治疗还必须辅以解毒通络之法。常用解毒药包括连翘、赤小豆、叶下珠等；常用通络药包括莪术、水红花子、鬼箭羽等。其中：连翘、赤小豆为钱老早年从肾病专家姚正平老中医处学得的用药经验。姚老认为，淋证与湿热蕴久有关，故解毒必不可忽视清利湿热。赤小豆能清热，排痈肿，散恶血，偏于利水；连翘清热解毒，善走气分，入心经(心与小肠相表里)，二药合用，解毒效佳。莪术、水红花子为钱老惯用的经验对药。水红花子为钱老早年从儿科专家袁述章老中医处学得的用药经验。袁老创有治疗小儿肝硬化的“养血柔肝丸”，他曾言：“养血柔肝丸，其药之妙是水红花子。”该药擅长活血利水，钱老常将之与莪术相配，作为通络的首选用药。

3 警惕患者“关”、“格”二证的出现，防止病情恶化，是治疗的重中之重

钱老反复强调要警惕并防止患者“关格”二证的出现。“关格”是慢性肾功能不全尿毒症期的主要病证。《寿世保元》曰：“溺溲不通，……便令人呕。名曰关格”。《诸病源候论》曰：“关格者，不得尽期而死也。”可见，此二证的出现是病情恶化的征兆，必须尽早遏制。钱老认为：格证之初，常见纳呆、胃脘不适、口气较重，当急施以“和胃降逆，通腑降浊”之法治之，方选小半夏加茯苓汤和调胃承气汤[4]；关证之初，常见24小时总尿量超过3000ml以上，即尿毒症少尿期之前会先呈现一段时间的多尿表现，当急施以“补肾缩泉，复元脬气”之法治之，方选缩泉丸合桑螵蛸散。

4 当避免对肝、肾有损害的药物及行为

使用核苷类药物治疗HBV-GN时，须注意核苷类药物可能存在的潜在肾功能损害。因阿德福韦酯具有潜在肾毒性，故治疗HBV-GN的抗病毒药以拉米夫定、恩替卡韦为宜，当避免使用阿德福韦酯。再如：酒精的中间代谢产物具有肝毒性，并会加重肾脏负担，故凡含有酒精的饮料亦不能饮用，严防酒毒伤肝。此外，房事过频会伤身，如女性遇避孕失败，则更雪上加霜，须当谨慎处之。

5 病案举例

贾某某，女性，27岁，2005年9月4日初诊。22年前体检发现乙型肝炎病毒，未予治疗。近两个月来双下肢浮肿反复发作，血压增高，入住北京某三甲综合医院肾病科，行肾穿刺诊为“乙型肝炎相关性肾炎”，予肾炎康复片保肾，洛丁新降压，速力菲补铁，肝泰乐保肝，利复星抗炎治疗，病情稳定后出院。因病情反复，故特到钱老处诊治。刻下症：双下肢浮肿，尿频。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。乙型肝炎家族史(-)。查体：血压正常，精神疲惫，面色晦暗，皮肤、巩膜无黄染，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音(+)。双肢可凹陷性水肿(+)。辅助检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV DNA 1.3×107copies/ml；ALT 41U/L，TP 62 g/L，ALB 40.3g/L；BUN 3.3mg/dl，尿蛋白(++)，尿潜血(+)，24小时尿蛋白定量0.398 g/24h，HGB 89g/L。B超检查示肝硬化，脾大，胆结石。肾活检报告：肾小球球性硬化，肾小球系膜细胞和基质中到重度弥漫增生，肾小管小灶状萎缩，HBsAg(+)，HBeAg(+)，结合临床符合乙型肝炎病毒相关性肾炎。西医诊断为：乙型肝炎病毒相关性肾炎；肝炎肝硬化，失代偿期，乙型。中医诊断为：水肿，臌胀。辨证：肝肾两虚，瘀毒未尽。治法：调补肝肾，解毒通络。处方：①叶下珠、赤小豆、生黄芪各30g，女贞子、菟丝子、当归、连翘、赤芍、鬼箭羽各15g，山萸肉10g，丹参20g，赤芍15g，刘寄奴12g。7付，水煎服，病情急重时每日服用一剂，缓和时每二日一剂或三日一剂。每日一付，早晚分服。②建议用拉米夫定抗病毒治疗。

钱老在坚守“调补肝肾，解毒通络”治则的同时，随时关注患者是否有早期“关格”的表现，通过着重关注“口气重，恶心、呕吐、纳少”等症的有无及尿量的情况，随证辅以和胃降逆、通腑降浊、补肾缩泉法。患者病情一直稳定，未演变为慢性肾功能不全。末次就诊为2017年6月8日，症见：胃脘不适，自觉有口气，偶胸闷气短，尿量正常，月经调。舌质暗，苔薄黄，舌下脉络无异常，脉沉细略弦。查体：BP正常，腹软，双下肢无水肿。辅助检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV DNA(-)；肝功能正常；肾功能正常，24小时尿蛋白定量0.22 g/24h；血常规示HGB 93g/L，WBC正常，PLT 323×109/L。腹部B超示：胆结石，大小为2.4×1×1.9cm。治疗继用调补肝肾、解毒通络法，同时加入绿萼梅、瓜蒌、生熟军等，以疏郁利胆、通腑降浊。处方：生稻芽、瓜蒌、生黄芪各30g，生地、白芍、丹参、女贞子各20g，当归、丹皮各15g，太子参、麦冬各12g，焦四仙、桃仁、绿萼梅各10g，树舌、五味子各8g，生熟军、红花各6g，三七9g(先煎)，元明粉4g(冲)。20剂，水煎服，两日一剂，每日早饭后一小时服用。

疗效评价：患者经治11年余，治疗效果主要表现在以下几个方面：①HBeAg阴转，乙肝病毒载量转阴；②肝、肾功能持续正常；③24小时尿蛋白定量维持在0.2～0.4 g/24h之间，表明肾小球滤过膜的损伤及肾小球动脉硬化得到了改善；④血色素维持在87 g/L以上，未再继续下降；⑤ B超未再提示有肝硬化，脾大。患者至今病情稳定，能够正常工作。