胸腺恶性肿瘤合并上腔静脉综合征一例

付亮 赵金龙 倪寅凯 陈宗辉 张柽 励峰

胸腺恶性肿瘤合并上腔静脉综合征一例

付亮 赵金龙 倪寅凯 陈宗辉 张柽 励峰

胸腺肿瘤； 上腔静脉综合征

病人，男性，80岁。颜面部水肿1个月入院。1个月前颜面部水肿，伴活动后胸闷、气促。胸部增强CT检查提示前纵隔占位，侵犯心包及上腔静脉和无名静脉(图1)。既往高血压病史10年，口服厄贝沙坦片1次/日，血压控制在140/70 mmHg。10年前曾行胆囊切除术。有吸烟史50年，15支/日，未戒烟。肿瘤标志物均为阴性，PET-CT检查提示前上纵隔右侧软组织肿块，左侧头臂静脉及上腔静脉至右心房入口处异常密度灶，考虑侵袭性肿瘤性病变，胸腺来源可能。无名静脉及上腔静脉至右房口瘤栓可能。超声引导下穿刺活检，提示胸腺瘤(B3型)。常规正中开胸，胸骨劈开后可见前纵膈巨大肿物，大小6 cm×5 cm，质地硬，侵犯右侧胸膜、心包，沿肿块周围分离粘连，完整切除肿块及侵犯的心包及胸膜，上腔静脉及头臂静脉被癌栓完全堵塞(图2)。决定行人工血管(14 cm×7 mm分叉人工血管)重建上腔静脉及头臂静脉。先阻断头臂静脉未受侵犯的远端并离断，人工血管(直径7 mm)吻合头臂静脉远端，然后近端(直径14 mm)再与右心耳吻合，排气后开放。再阻断上腔静脉远端，人工血管(直径7 mm)吻合远端，排气后开放。术后第1天拔除口插管，华法林抗凝。术后第3天复查心脏超声检查，人工血管通畅，血流流速正常。术后病理检查，提示B3型胸腺瘤(图3)。

讨论B3型胸腺瘤伴上腔静脉以及右心房内侵犯临床上极为少见。临床表现初发症状最常见为胸闷，后期常产生上腔静脉综合征。胸部CT平扫以及增强扫描是诊断此类疾病的检查方法，最终确诊需要病理学检查。目前，治疗方式主要是手术治疗、放射治疗、化学治疗以及综合治疗[1]。

图1 前纵隔占位，上腔静脉及无名静脉癌栓堵塞可能

本例病理报告为B3型胸腺瘤，Masaoka分期处于ⅢB期，预后较差。胸腺恶性肿瘤未出现远处转移时，首选治疗方案仍然是外科手术[2-3]。手术成功的关键是完整切除肿瘤以及累及的相关组织，特别是受累的心包以及胸膜。对于此类病人术后是否行放化疗等后续治疗，有研究做了一个7例恶性胸腺瘤伴有心脏侵犯病例的统计报导，结果倾向于进行放化疗可以延长总的生存期[4]。

本例手术过程中我们未采用体外循环技术，有学者认为采用体外循环技术更为安全，但同时会造成全身内环境的紊乱，是否会产生肿瘤播散还存在争议。本例病人上腔静脉及无名静脉已被肿瘤癌栓完全堵塞，手术过程中上腔静脉和无名静脉基本无回血，阻断上腔静脉和无名静脉，进行上腔静脉和无名静脉重建。上腔静脉阻断时间不超过40分钟，基本不会对脑功能有影响，本例我们上腔静脉阻断时间约30分钟[5]。人工血管直径超过10 mm为宜，我们选用7 mm，术后监测血管通畅，血流流速正常。病人返回监护室术后2小时清醒，并未影响术后的早期恢复。出院后肿瘤内科进行后期的放疗，长期效果仍需要随访。

[1] Tseng YL,Wang ST,Wu MH,et al.Thymic carcinoma: involvement of great vessels indicates poor prognosis[J].Annals of Thoracic Surgery,2003,76(4):1041.

[2] Toker A,Tireli E,Tanju S,et al.Transcaval invasion of right atrium by thymoma: resection via transient cava-pulmonary shunt[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,41(5):1175-1177.

[3] Bretti S,Berruti A,Loddo C,et al.Multimodal management of stages III-IVa malignant thymoma[J].Lung Cancer,2004,44(1):69-77.

[4] Yamazaki K,Takeo S,Takeshita M,et al.Thymic carcinoma presenting as an intraluminal growth into the great vessels and the cardiac cavity.[J]. Annals of Thoracic & Cardiovascular Surgery Official Journal of the Association of Thoracic & Cardiovascular Surgeons of Asia,2002,8(8):163-166.

[5] 张高峰.胸腺瘤手术治疗25例体会[J].临床外科杂志,2013,21(4):312-313.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.028

上海市第六人民医院心血管外科

励峰Email:cardiosh@aliyun.com

2017-09-05)

(本文编辑:杨泽平)