腹腔胸腔巨大胰腺假性囊肿一例

宋兴超 路要武 苗毅 吴磊 吴春艳

·短篇报道·

腹腔胸腔巨大胰腺假性囊肿一例

宋兴超 路要武 苗毅 吴磊 吴春艳

胰腺； 胰腺假性囊肿

病人，男性，56岁。上腹部隐痛不适30年，进行性吞咽困难3个月。病人30年前有急性上腹部疼痛史，当时予对症治疗后症状缓解，后经常出现上腹部隐痛不适，未予特殊处理，无畏寒发热，无黄疸，无腹泻。3个月前开始出现吞咽困难，进食有哽咽感，伴有消瘦，血糖轻微增高。体格检查：消瘦状，皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，上腹部无隆起，轻压不适，未触及肿大包块。直肠指诊无异常。影像学检查：2016年5月3日行胸部及上腹部增强CT检查：矢状位(图1A)，冠状位(图1B)。诊断为慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)、胰管结石，合并胰头、纵隔、腹膜后假性囊肿，恶性待排。手术治疗：病人于2016年5月18日在全麻下行胰腺假性囊肿内引流术。麻醉成功后进腹，离断胃结肠韧带，充分暴露胰头胰体部，胰腺质地硬、与周围纤维组织黏连较重，顺胰管方向切开胰腺，直至胰头部，显露胰管，胰管扩张明显，清理胰管内结石。胰头部取直径1 cm组织送快速病理检查，提示慢性胰腺炎。在胰腺假性囊肿易暴露的胃小弯小网膜处穿刺，囊内压力较高，抽出稍黏稠清亮液体。行淀粉酶脂肪酶检查：淀粉酶67 200U/L，脂肪酶101 600 U/L，取部分囊壁送快速病理检查：囊壁未见上皮组织，纤维组织增生明显，术中诊断为慢性胰腺炎，胰腺假性囊肿。横行切开囊肿壁，长约3 cm，吸净囊液，囊液量约300 ml，距屈氏韧带15 cm离断空肠，远端与假性囊肿及切开胰管吻合，近断端与距胰管空肠吻合口45 cm的远断端空肠行端侧吻合。吻合完毕。见图2。病人术后胸部及上腹部增强CT检查术后影像学复查，见图3。

讨论胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)是最常见的胰腺囊性病变，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤[1]，其形成原因是胰液外溢积聚在网膜囊内，刺激周围组织继器官的浆膜形成纤维包膜，囊内壁无上皮细胞，故称为假性囊肿。囊肿多位于胰体尾部，体积大者可产生压迫症状，合并出血，囊内继发感染后可形成脓肿，也可能自行破溃，进入游离腹腔或空腔脏器，如胃、十二指肠和结肠等。但囊肿出现在胰头部合并胰管结石，且囊肿通过食管裂孔向纵隔延伸，压迫食管，产生吞咽困难，临床罕见。出现吞咽困难的病人不仅要考虑食管及胸腔内病变，也要考虑到腹腔内病变向纵隔侵犯压迫所致。

胰腺假性囊肿出现在20.0%～40.0%的慢性胰腺炎病人，是慢性胰腺炎病人的主要死亡原因，其并发症发生率在6周内为20.0%，7～12周为46.0%，13周及以上者为75.0%[2]。有时胰周液体沿着组织间隙进入其他部位形成特殊部位的囊肿，如纵隔内、脾内、肾内及鼠蹊部的假性胰腺囊肿等[3]。胰腺假性囊肿手术治疗方式包括：(1)内引流术：囊壁成熟后(6周以上)可作内引流术，常用囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，将囊肿引流入空肠或十二指肠内，若囊肿位于胃后壁，可直接将囊肿与胃后壁吻合，目前可用腹腔镜或胃镜完成此类手术[4-6]。囊肿摘除术为最理想手术方式，但仅适用于胰体尾部较小的囊肿，大的囊肿采用该手术治疗较为困难。(2)外引流术：由于外引流术并发症和复发率较高，现已较少使用，主要用于假性囊肿继发感染经皮穿刺置管引流术失败、囊肿破裂等。(3)假性囊肿切除术：适用于较小囊肿或内外引流效果不佳的多发性假性囊肿。本例病人为慢性胰腺炎，合并有假性囊肿、胰管结石，手术不仅要解决假性囊肿压迫食管，行囊肿空肠内引流，还要解决胰管结石，行胰管切开取石胰管空肠内引流术，手术顺利。术后复查胸腹部CT：囊肿基本消失，进食哽咽感完全消失，不需降糖药、胰岛素控制血糖，血糖恢复正常。因此，出现吞咽困难的病人不仅要考虑食管及胸腔内病变，也要考虑到腹腔内病变向纵隔侵犯压迫所致，对胰腺假性囊肿、胰管结石的处理，积极的内引流手术处理能起到很好的效果。

[1] 王春友，杨明.急性胰腺炎诊治指南(2014)解读—急性胰腺炎外科诊治难点分析[J].临床外科杂志，2015，23(1)：11-13.

[2] Baillie J.Pancreatic (Part Ⅰ)[J].Gastrointest Endosc，2004，59(7)：873-879.

[3] 闰媛媛，靳二虎.慢性胰腺炎后胰腺假性囊肿的影像表现及临床处理[J].中国医学影像技术，2011，27(8)：717-1720.

[4] 任建安，黎介寿.胰瘘[J].中国实用外科杂志，2000，20(11)：645-651.

[5] 张太平，赵玉沛，杨宁，等.胰腺假性囊肿治疗方式的选择与评价[J].中华外科杂志，2005，43(3)：149-152.

[6] 林辉.胰腺假性囊肿内镜治疗的临床研究[D].上海：第二军医大学，2010.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.015

221002 江苏省徐州市第一人民医院普外科 (宋兴超、路要武、吴磊、 吴春艳)；江苏省人民医院普外科(苗毅)

2017-10-23)

杨泽平)