腔内心电图定位在乳腺癌化疗病人上臂植入式输液港中的应用

王玲 刘晓岭 郝璐 胡慧

腔内心电图定位在乳腺癌化疗病人上臂植入式输液港中的应用

王玲 刘晓岭 郝璐 胡慧

目的探讨腔内心电图定位在乳腺癌化疗病人上臂植入式输液港中的临床应用。方法接受超声引导下联合腔内心电图定位经上臂植入式输液港的乳腺癌化疗病人80例，X线确定导管尖端位置，明确心电图定位达标效果。结果所有病人均一次性置入成功，除1例到达对侧头臂静脉，无其他相关并发症发生，导管尖端位置均到达上腔静脉。结论腔内心电图定位经上臂植入式输液港导管尖端定位准确，成功率高，操作简便，经济。

腔内心电图定位； 上臂植入式输液港； 乳腺癌化疗

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，选择合适的静脉输液通道是提高乳腺癌化疗病人治疗依从性及保证用药安全的重要手段。近年来，一种新型的上臂植入式输液港已经引入临床，经上臂贵要静脉与肱静脉置入导管，输液港座埋植于上臂皮下，避免了放在胸部而引起的气胸、血胸、误穿动脉、导管夹闭综合征(Pinch-off)等并发症[1]。研究表明，导管尖端位置过浅，会增加静脉血栓的风险，减少导管留置时间，位置过深进入右心房、右心室或下腔静脉可能导致心律失常、心腔病变、三尖瓣功能障碍或病变、血栓形成[2-3]。心电图定位方法是指在中心静脉置管过程中，用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波，根据P波形态变化指导导管尖端定位的一种方法[4-6]。为了寻找一种安全、准确、操作简单，维护方便的输液途径以及精准适用的定位方法，我科于2015年4月～2016年5月开展腔内心电图定位经上臂置入输液港技术，应用于乳腺癌化疗病人，取得较好效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象：我科乳腺癌病人80例，均为单侧，年龄23～69岁，中位年龄48岁，身高152～169 cm，手术后辅助化疗56例，术前新辅助化疗24例。病人臂围(肘横纹上10 cm处测量)大于23 cm。排除标准：患有心脏疾病，如房颤、室上性心动过速、室性早搏等；曾安置心脏起搏器及可能影响P波心脏外科手术等；置管前心电监测基础心电图无法清晰辨认的病人[7]。均取得病人知情同意并签署中心静脉置管知情同意书。

二、方 法

1.超声导引下置入上臂输液港：置管过程由持PICC资格证护士在置管室进行，过程如下： (1)超声下预评估血管，优先选择贵要静脉，距离肘关节上约6 cm处，比PICC常规穿刺点向上约2 cm。(2)预测量置管长度，病人取平卧位，手臂垂直，测量穿刺点标记处至右胸锁关节再向下折返至第三肋间。(3)置管：最大限度无菌覆盖，超声引导下使用赛丁格技术置管，定位标记点进针，见到静脉回血，插入导丝，取出穿刺针头。局麻下横向扩皮，送入血管鞘，退出导丝，送入导管至预测量长度，超声探头探查颈静脉，判断未入颈静脉后，抽吸见静脉回血再脉冲式推注生理盐水10 ml，末端接肝素帽。

2.腔内心电图定位导管尖端位置的方法：病人平卧，置管前先连接监护仪，调节监护仪为手术模式可减少干扰，记录病人基础心电图，实施操作导出腔内心电图。(1)3个电极片分别贴于右锁骨下(RA)、左锁骨下(LA)、左下(LL)腹部，留取二导联心电波形原始资料。(2)抽取10%氯化钠10 ml注射器刺入肝素帽，进针1/3，留2/3，无菌导联线鳄鱼夹一端夹注射器针头金属部分，一端夹RA导联线，匀速缓慢推注10%氯化钠(推注力量和速度以能保持导管内充满液体的最小力量和最低流速为宜)，即可观察到腔内心电波形。(3)观察P波改变以判断导管尖端位置：导管到达预测量长度时观察P波变化，如果置管过程中P波的振幅未明显增加，则调整置管长度，直至P波振幅明显增加，达QRS波50%～80%，则导管前端位于最佳置管位置的上腔静脉与右心房交界处，约右心房上0.5～1 cm处[8]。当发现P波从最高位逐渐下降时，表示导管已过窦房结，当出现双向P波时表示已进入右心房，应退出约1～2 cm。

3.由医生协助在上臂皮下埋入输液港座：PICC护士定位好输液港尖端最佳位置后，加1 cm处剪断，连接导管与输液港港座，锁紧锁扣，使用无损伤针抽吸见回血再脉冲式正压封管，重新消毒铺巾。交由医生予以利多卡因加肾上腺素局麻，将原破皮处扩大至2.5 cm，再向下游离皮瓣形成3 cm×3 cm囊袋，将港座放置于囊袋中。插入输液港专用蝶翼针，再次抽回血，脉冲式正压封管，美容缝合皮肤。保留蝶翼针，无菌敷料覆盖，结束手术。术后X线检查，再次确定导管位置。

结 果

本组80例病人均一次性置管成功，未发生静脉炎、神经损伤、导管堵塞、渗出和外渗、出血、血肿、心律失常等并发症。深静脉导管尖端位置的最大安全点是上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(cavoatrial junction，CAJ)，在本组病人中，98.8%符合中心静脉导管的使用要求，95%到达最大安全点，4例病人在置管过程中心电图监测未见P波改变，B超探查进入颈静脉，予调整导管后到达上腔静脉。1例保留导管长度，P波为QRS波高度的80%，但置管结束X线摄片显示进入对侧头臂静脉。回顾操作医生在游离皮瓣时为避免损伤导管，将其退出5 cm，置于一旁。将港座置入囊袋后再送入导管，缝合皮肤，此时导管已移位至对侧头臂静脉。遂重新消毒，拆开缝线，退出导管至30 cm长度后举起双上肢呈“V”字形，送入剩余长度导管。再行腔内心电定位，显示P波为QRS波高度80%，遂缝合皮肤，再行X线摄片显示导管尖端位于T7水平。

X线确定导管尖端位置，明确心电图定位达标效果，结果可见，Svc外、Svc上端为0例，Svc中端3例(3.8%)，Svc下端76例(95%)，对侧头臂静脉1例(1.2%)，术中发现异位调整4例(5%)。心电图表现见图1～3。X线检查显示导管尖端位于T7水平。见图4。

图1 体表心电图，圆钝矮小P波

图2 导管位于右心房：P波振幅出现“双向”

图3 导管最终保留长度：P波振幅高度是QRS振幅高度50%～80%

图4 上臂植入式输液港术后X线显示导管尖端位于T7水平

讨 论

为了寻找一种安全、准确、操作简单，维护方便的输液途径以及精准适用的定位方法，在乳腺癌化疗病人中开展腔内心电图定位经上臂植入输液港技术，其导管末端准确位置应位于上腔静脉，深静脉导管头端应该位于病人的上腔静脉内[7-8]。临床上置管过程中异位的发生不可避免，深静脉导管头端应位于病人的上腔静脉下1/3处及上腔静脉与右心房连接处[9-10]。近年来，随着技术的不断进步，深静脉导管的最大安全点认为是上腔静脉与右心房的CAJ[11]。由此可见，随着临床应用要求的不断提高，精准的导管尖端位置越来越受到重视。以前采用的深静脉导管置管术后胸片确定尖端位置是传统的定位方法，不够精准，因为X线照片无法看出CAJ，需要借助隆突、气管支气管角度或胸椎椎体来测量尖端位置。此外，拍X线照片时需要病人从仰卧位变换到站立位，这导致导管尖端位置位移长达2 cm[12]，影响效果判断。在导管置入过程中实时使用心电图方法，识别尖端位置，可以达到更高的精准度，并降低成本。本研究时间较短，有待长期追踪后期并发症，总结更多临床经验后，可考虑取消胸片定位方法。

腔内心电图定位技术可在床旁实施，在输液港置入过程中实时精准定位，节省了人力、时间和精力，减少术后导管异位，减轻病人痛苦。在中心静脉血管通路置入过程中，除置入困难的情况下，避免使用X线透视，因为这需要暴露于电离辐射[13]，而较传统DSA下置入输液港，腔内心电图定位技术则减少了电离辐射和造影剂的摄入[14]。此外，腔内心电图定位法简便易行。我们使用自制的鳄鱼夹加连接线制成的导联线，成本低且可重复消毒，传导图像清晰。超声引导下置入上臂静脉输液港在乳腺癌化疗病人中有明显的优势[15]。与中央静脉植入式输液港在明视下凭解剖特点与个人经验相比，经验丰富的PICC置管护士在超声引导下置入导管，80例接受超声引导下联合腔内心电图定位经上臂植入式输液港的乳腺癌化疗病人，均一次性置入成功，除1例到达对侧头臂静脉，无其他相关并发症发生，导管尖端位置均到达上腔静脉。

腔内心电图定位置入上臂输液港可为乳腺癌化疗病人提供长期、安全、方便的静脉通路，导管尖端位置理想，并发症发生率低，置入创伤小、经济，操作简便，极大改善乳腺癌化疗病人生活质量。

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Applicationofintracardiacelectrocardiograminimplantableinfusionportviaupperarminpatientswithchemotherapyforbreastcancer

WANGLing，LIUXiaoling，HAOLu，etal.

(DepartmentofGeneralSurgeryofPekingUniversityShenzhenHospital，Shenzhen518035，China)

ObjectiveTo explore the clinical application of intracardiac electrocardiogram(IEGM)in implantable fusion port via upper arm in patients with chemotherapy for breast cancer.MethodsA total of 80 cases underwent IEGM for implantable fusion port via upper arm under ultrasonic guidance，were analyzed retrospectively.X-ray was used to locate the site of catheter tip and the efficacy of the IEGM was evaluated.ResultsAll patients were successfully implanted at the first time，except one case with the catheter implanted to the contralateral head and arm vein，while no related complications occurred and the catheter tip reached the superior vena cava.ConclusionIEGM is an accurate，safe and practical method for the implantation via upper arm.It is with the advantages of accurate catheter positioning，high success rate，simple operation and economy.

intracardiac electrocardiogram positioning； implantation infusion port via upper arm； breast cancer； chemotherapy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.018

518035 深圳，北京大学深圳医院普外科

2017-06-02)

杨泽平)