病房阴道分娩不良事件原因分析及预防对策

雷志萍

（成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 610091）

近年来，随着生育高峰及“二孩”政策的开放，公立医院产科病房工作量不断攀升，工作人员的相对不足，以及风险性高、突发情况多等因素导致分娩环节偶有发生在母婴同室病房的现象，甚至引发系列的分娩并发症。业界对病房阴道分娩发生不良事件报道较少，为此，笔者将所在医院近5年发生病房阴道分娩不良事件报道如下，以期为产科临床待产管理提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本调查所在医院是市级三级甲等妇女儿童专科医院，全院共设置10个产科病区，设定病床数338张，年分娩量在20 000人次左右，住院部产科病房与产房楼层相隔5～7层。2012年1月—2016年12月发生9例母婴同室病房阴道分娩不良事件。9例均为单胎妊娠，产妇年龄25～38（31.78±4.06）岁。其中初产妇3例，平均孕次2.0次；经产妇6例，平均孕次3.5次，均为第2次分娩；足月孕6例，未足月孕3例。

1.2 方法 对上报到医院护理部的9例病房阴道分娩不良事件原始报表，以及在病案室将9例患者的原始病历进行查阅、汇总、统计分析。主要包括发生年限、发生时段、当班护士情况、产程、产妇孕产次、是否保胎、出生新生儿体质量及所导致的母婴并发症等信息。对可能引起病房阴道分娩不良事件发生的相关因素进行初步筛查，通过描述性统计方法分析主要因素，以制定相应的预防对策，从而降低病房阴道分娩不良事件发生和分娩并发症的出现。

2 结果

2.1 病房阴道分娩不良事件发生情况见表1

表1 2012—2016年医院生产数和病房阴道分娩发生数

2.2 病房阴道分娩产妇及新生儿结局状况 2012年病房阴道分娩产妇产道Ⅱ°以上裂伤1例；产后出血1例；2012—2013年发生新生儿重度窒息2例。产妇及新生儿、早产儿均治愈出院，后续追踪未出现相关后遗症。

2.3 病房阴道分娩发生相关责任护士状况 病房阴道分娩9例，责任护士专科工作年限：3年以下的5例，4～5年的 1例，6～7年的 1例，10年以上的 2例。

2.4 病房阴道分娩发生时间 病房阴道分娩发生时段：中班及夜班发生5例，周末及节假日白班发生2例，周一至周五白班发生2例。

2.5 病房阴道分娩产妇及新生儿自身状况 急产7例，经产妇6例，自发性早产3例，足月低体质量儿1例。

3 原因分析

3.1 护理人员因素

3.1.1 护理观察不到位 9例病房阴道分娩发生的责任人中有5例是工作年限＜3年的护士，属于低年资护士。高静[1]研究显示低年资护士是发生风险的高危人群。同样，余本敏等[2]的研究提示低年资护理人员不良事件发生率高于高年资护理人员。由于低年资护士专科风险意识淡薄；专业理论、技能及临床经验不足，对产程管理不到位；科室对低年资护士的专科培训及临床带教缺乏系统、全面、有效性，至其不能有效识别和处理产科突发情况。

另外，在高年资护士的护理中出现该类不良事件的比例也很高，有2例责任护士工作年限均≥13年。任晓琴等[3]的研究显示10年以上的护士护理缺陷的发生率仅次于低年资护士。由于科室对高年资护士专业培训及工作质量监管疏于低年资护士；加之，个别高年资护士工作责任心及“慎独”精神不够；同时，家庭等原因也导致她们时有工作力不从心现象，从而暗藏护理隐患。

3.1.2 护理人力资源不足 从调查结果可以看出，9例不良事件有7例是发生在护理人力比较薄弱的时间段，尤其是中班及夜班。梁爱华等[4]的研究显示晨、午、晚间的护理不良事件发生率较高,占54.34%，和本次研究结果类似。近几年公立医院产科病房超负荷的工作量与护理人员数量、专业能力的不匹配，明显增加了待产管理难度及风险度。本调查所在医院各产科病区按床位设置及提供服务的不同，中班及夜班薄弱时间段护理人员的值班数量仅为1～2名。因人力资源相对不足，工作质量缺乏有效保障及监管，成为产科护理风险管理的薄弱环节。

3.2 产妇及新生儿因素

3.2.1 急产 9例病房意外分娩中有7例急产，平均总产程2.48 h，其中5例经产妇，2例初产妇。由此说明急产是导致产房外阴道分娩发生的最主要原因。蔡慧华等[5]的研究显示急产的发生率在单胎自然分娩中高达13.4%。由于急产患者不可预知，产程进展太快，常规待产管理不能有效应对。为保证母婴安全来不及送产房分娩需在病房接产，甚至发生病房未消毒分娩现象。

3.2.2 经产妇 9例病房意外分娩发生产妇中有6例为经产妇，其中4例为足月分娩，2例为早产分娩（31～34周），6例经产妇平均总产程4.22 h。经产妇宫颈阴道松弛，宫口扩张速度较快，第1产程6～8 h，第2产程通常数分钟即可完成[6]。加之有过分娩经历，孕妇对于宫缩疼痛耐受增强，痛阈值普遍较初产妇高而缺乏自护意识，易错失发现临产甚至转诊产房分娩时机。

3.2.3 自发性早产保胎 本调查中有3例病房意外分娩发生在28～34周先兆早产，使用硫酸镁或盐酸利托君保胎治疗病员。保胎时间9～72 h，其中2例为经产妇，1例为初产妇，出生早产儿体质量1 130～2 050 g。陈云等[7]的研究显示自发性早产患者急产发生率高达19.2%。自发性早产病员孕周小，胎儿体质量轻，临产后胎儿在产道不用充分扩张情况下就能在较短时间内顺利通过产道娩出。加之，长期使用镇静解痉药物使孕妇疼痛感降低，全身肌肉松弛[7]，难以有效识别宫缩及临产。常规足月待产产妇的阴道检查操作易增加保胎产妇宫口扩张风险，从而不易有效识别宫口扩张度及把握转诊时机，不得以在病房分娩。

3.2.4 足月低体质量儿 蔡慧华等[5]的研究显示新生儿体质量＜2 500 g是急产发生的危险因素。本调查中还有1例足月孕初产妇（38+1周），低出生体质量儿（2 115 g）发生病房阴道分娩。由于足月低出生体质量儿身材偏小，易于从同样的产道娩出，致使通过整个产道的时间缩短，从而诱发分娩意外。

3.3 环境因素 楼层设置不合理，本调查中产科病房与产房楼层距离相隔5～7层，不符合专科病房布局设置要求。同时，缺乏绿色通道电梯，住院部设置有医疗专用电梯，但功能涵盖转运手术、临产患者和药物，导致紧急情况下转运临产患者可及性差。再有，负责医院运送工作的中央运输流程欠合理呼叫后等待时间长，运送过程不能充分体现病情紧急程度现象时有发生。

4 预防对策

4.1 强化各级护理人员培训及护理人力资源管理

产科护理管理必须重视各层级护士风险意识培养及强化，需定期进行不良事件警示教育。树立工作责任心，重视每例患者尤其是待产产妇及新生儿安全管理。同时，强化对高年资护士的业务培训及工作质量抽查。为杜绝职业倦怠的产生，要定期举办专业心理知识讲座及心理疏导。

提高低年资护理人员专业素质是提升护理质量的关键。特别强化专业理论、技能的规范化培训。调查所在医院产科每年举办2期1～3年护士3个月快速成长培训班，将所有病区1～3年护士纳入培训范围。由病区护士长及部分资深责任组长担任授课教师，每周1次集中教授常见产科疾病及危急重症护理知识。期间，每位护士每周自行安排1 d休息时间到产房学习产程管理，培训后经考核合格结业。同时，各病区加强低年资护士带教及工作质量监管力度。为避免病房阴道分娩发生及降低分娩并发症的出现，科室层面制定预防与处理病房阴道分娩紧急发生的急救流程。将其常规纳入低年资护士规范化培训课程及每年科室层面护理急救演练培训，各病区再进行2次培训演练，要求达到人人掌握，考核过关。一旦发生，当班人员立即启动急救流程，有效保障母婴安全。

加强薄弱时间段护理人力资源管理及质量控制，是杜绝不良事件发生的重要举措。科室和病区层面分别制定应对护理突发事件的 “紧急情况下护士调配方案”。与此同时，各病区重视薄弱时间段高、低层级护理人力配备。再者，护理部严格实施各护理序列单元每日住院总护士及值周护士长工作模式，达到强化薄弱时间段特别是夜间护理质量的有效指导和质量监管。

4.2 加强高危孕妇临产及保胎管理，保障足月低体质量安全分娩 正确认识和处理急产和经产妇产程对预防病房阴道分娩的发生至关重要。临床上除应及时搜集患者相关产检信息；做好骨盆生产条件的准确测量；以及有效增进医患沟通，鼓励患者参与到医疗管理外。针对产程进展快的初产妇和经产妇患者，应特别强调病情识别能力，加强护理巡视力度及对产程进展有效监控。应能较准确地识别临产征兆，适当放宽入产房待产指针，尽可能做到在第一产程活跃期前将患者送入产房。为降低分娩并发症的发生，应严格把握转诊时机，转诊途中常备接生用物。

4.3 完善相关设施及流程，降低环境因素影响 为缩短因楼层、电梯因素导致产科病房与产房之间耗时的转运过程，设置专人负责的临产患者专用电梯。进一步完善中央运输流程，强化运送人员的专业培训，严格体现运送过程的及时、有效性。

[1]高 静.临床护理风险的原因分析与防范[J].全科护理,2014,12（8）：739-740.DOI：10.3969/j.issn.1674-4748.2014.08.045.

[2]余本敏,黄 攀,潘晶晶.某三级甲等妇幼保健院122例护理不良事件分析及对策[J].中华现代护理杂志,2016,16（22）：1971-1974.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.14.012.

[3]任晓琴,田桂斌,岳大敬.护理缺陷发生的原因及防范对策[J].川北医学院学报,2010,25（3）：279-280.DOI：10.3969/j.issn.1005-3697.2010.03.028.

[4]梁爱华,王 宇,王自然.46例护理不良事件原因分析及对策[J].中国民康医药,2012,24（13）：1658-1659.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2012.13.061.

[5]蔡慧华,何援利,覃爱开,等.急产的相关因素分析及预防措施[J].广东医学,2014,35(3):407-408.

[6]谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013:177-190.

[7]陈 云,杨 帅.自发性早产病人发生急产的高危因素分析[J]. 护理研究,2015,29(10C)：3797-3798.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2015.30.033.