温州地区儿童前白蛋白、胆碱酯酶参考区间建立

李姗姗，倪莉，朱丽丹，徐晓媛，丁红香

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 医学检验中心，浙江 温州 325027）

温州地区儿童前白蛋白、胆碱酯酶参考区间建立

李姗姗，倪莉，朱丽丹，徐晓媛，丁红香

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 医学检验中心，浙江 温州 325027）

目的：探讨温州地区儿童血清前白蛋白（PA）、胆碱酯酶（CHE）性别、年龄分布规律，建立本地区儿童PA、CHE生物参考区间。方法：采用回顾性研究，从2016年4月至2017年3月来温州医科大学附属第二医院儿童保健科体检的人群中筛选出3个月～12岁的健康儿童，将其按照性别、年龄分成3个月～3岁（婴幼儿男、女组）、～6岁（学龄前男、女组）、～12岁（学龄男、女组），共6组，剔除离群值，获得合格例数1 441例，进行统计学分析，以p＜0.05为差异有统计学意义，对差异无统计学意义（P＞0.05）的组别进行合并后取参考区间，差异有统计学意义（p＜0.05）的组别不进行合并。结果：PA参考区间为114.9～231.3 mg/L（3个月～3岁），126.4～237.4 mg/L（4岁～6岁），136.7～273.5 mg/L（7岁～12岁）。同年龄组男、女童间差异无统计学意义（P＞0.05），但与年龄呈正相关（r=0.459，p＜0.01）。CHE参考区间为7 014～14 900 U/L（3个月～6岁），7 079～14 246 U/L（7岁～12岁男），6 709～13 163 U/L（7岁～12岁女），除学龄组外，其余小组男、女童间差异无统计学意义（P＞0.05）；且与年龄无相关关系（r=0.017，P＞0.05）。结论：本研究建立的不同年龄段PA、CHE参考区间，可为临床医师评估儿童营养状态和肝脏合成功能提供参考。

前白蛋白；胆碱酯酶；儿童；参考区间

血清前白蛋白（prealbumin，PA）的功能是结合、运输维生素A和甲状腺素来参与它们的调节，还可以促进淋巴细胞成熟，提高机体免疫力，临床上常将其作为反映肝功能损害和营养不良的指标[1]。胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）是一类糖蛋白，它对有机磷中毒的诊断非常关键，也是评估肝病严重程度的有效手段[2]。参考区间作为衡量结果是否异常的标杆，其可靠性和精确度至关重要。但目前国内对儿童生化项目参考区间的研究仍较少[3]，国内多数实验室使用的是成人的参考区间，或引用国外的研究结果。然而由于成人和儿童身体机能的差异，以及地域、饮食、文化等的不同，急需建立本地区儿童PA、CHE的参考区间。

1 对象和方法

1.1 对象 2016年4月至2017年3月在温州医科大学附属第二医院儿童保健科体检的3个月～12岁的儿童受检者，来源于温州各个地区，筛选标准为C反应蛋白、肝功能、肾功能、血常规、尿常规和血脂均正常，无肝炎、肺炎等感染性疾病，体格检查无不适，体格发育评价在同年龄、同性别95%范围内，体检结论为健康正常，获得合格例数1 441例，其中男童931例，女童510例。根据年龄分段标准[4]将研究对象分成3个大组：3个月～3岁（婴幼儿组）、 ～6岁（学龄前组）、 ～12岁（学龄组），再按男、女性别分成6个小组。同时收集120例18～50岁健康体检的成年人，男59例，女61例，为对照组。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 样本采集与处理：按照本实验室样本采集标准操作规程采集受检者空腹静脉血3 mL，分离血清（剔除溶血、黄疸或乳糜样品）。

1.2.2 检测系统：使用德国Seimens公司Advia 2400生化分析仪检测，PA采用透射免疫比浊法，试剂由浙江伊利康生物技术有限公司提供。CHE采用丁酰硫代胆碱比色法，试剂由德国Seimens公司提供。校准品量值可溯源值IRMM ERM DA470参考物质，批内精密度在1/4 TEA（卫生部室间质评TEA：25%）内，总精密度在1/3 TEA内，参加卫生部室间质评，结果全部通过，且每日规范进行室内质控。

1.2.3 离群值的判断：依据C28-A3文件提供的离群值判断方法[5]：每组数据分别从小到大依次排列，分析疑似离群值和相邻值的差值（D）与数据全距（R）的比值，若D/R＞1/3考虑为离群值，若有2个或以上疑似离群值，将最小的疑似离群值如上作处理，若D/R＞1/3，则剔除所有疑似离群值所在标本的所有检测结果；若D/R≤1/3，则保留所有数据。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件处理。正态性检验采用Shapiro-Wilk检验，2组间均值比较采用t检验或近似t检验，多组间均值比较采用方差分析，两变量相关性用Pearson法。偏态分布资料2组间均值比较采用非参数Mann-Whitney U检验，多个样本均值比较采用Kruskal-Wallis H检验，两变量相关性采用Spearman法。p＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 参考区间建立及验证 正态分布资料采用 ±1.96s确定参考区间；偏态分布资料采用百分位数法，以2.5%～97.5%确定参考区间。依据C28-A3文件进行参考区间适用性验证，用Dixon方法剔除离群值，若检测结果落在参考范围内的个数与总标本数的比值大于90%，则通过验证，否则进行原因排查后，评估参考区间的适用性。

2 结果

2.1 离群值判断 经检查PA和CHE两项指标均未发现离群值。

2.2 各组间PA、CHE值比较 PA为正态分布资料，婴幼儿组（P=0.781）、学龄前组（P=0.095）、学龄组（P=0.177）同组男女童间PA水平比较，差异均无统计学意义，提示性别对PA水平的影响甚少，因此将同年龄组男女童数据合并后进行不同年龄组间比较，显示PA水平随着年龄增长而逐渐升高，呈正相关（r=0.459，p＜0.01）。CHE呈偏态分布，婴幼儿组（P=0.517）和学龄前组（P=0.142）同组男女童间CHE水平比较，差异无统计学意义，学龄组男女童间差异有统计学意义（p＜0.01），对差异无统计学意义的同组男女数据合并后进行不同年龄组间比较，除学龄前组和学龄组（男）间差异具有统计学意义（P=0.01）外，其余均无统计学意义（P＞0.05），且与年龄无相关性（r=0.017，P＞0.05）。见表1。

2.3 儿童PA、CHE参考区间与成人对照组比较 儿童各年龄组PA水平明显低于成人对照组，而CHE水平明显高于成人对照组，差异均有统计学意义（p＜0.01），见表2。

2.4 参考区间验证结果 参与验证的20个受试者结果，未出现离群值，并且100%在本研究建立的参考区间内，见图1。

3 讨论

儿童和成人的血清PA水平存在差异[6]，但由于儿童这一群体的特殊性，许多国家并未攻克建立儿童参考区间的难关[7]，包括中国。国内实验室PA的参考区间多延用200～400 mg/L[8]，而本地区2016年儿童在使用该参考区间时，63.2%的结果低于成人PA参考区间的下限，但据临床资料表明这些儿童为健康儿童，无炎症、肿瘤等疾病，故这一参考区间并不适用于本地区儿童。类似的情况出现在CHE的检测中，约9.9%的健康儿童CHE水平超过成人参考区间。然而，国内关于儿童PA、CHE的参考区间的报道较少，加之季节气候、生活环境、饮食习惯，检测系统等的影响，导致了不同年龄不同性别组的差异[9]和儿童身体素质的改变[10]，同时由于不同地区间的参考区间不能随意引用，每个实验室都应建立自己的参考区间[11]。基于本院儿科的专科特色，本院儿童的PA和CHE在温州地区具有代表性，对儿童健康状况的正确评估成为许多工作的基础，故参考区间的作用举足轻重。

表1 各组间PA、CHE值比较

表2 儿童与成人PA、CHE水平比较

参考个体的选择，无疑是参考区间建立的一大难点，更是关键点。而国际临床化学和实验室医学联盟（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）也并未明确指出参考个体必须是健康的，只是推出了筛选的标准[5]。在很多情况下，尤其是儿科，一般不可能获得完全健康的样本，因此需要离群值的筛选[12]。相较于前瞻性采样，回顾性研究采用先采样分析，后结合分析结果再筛选参考个体，具有更好的可操作性，同时可以获得相对更合格的个体。本研究中，PA、CHE均在肝脏合成，因此结合了各项肝功能指标，以及B超等检查手段，尽可能排除肝脏疾病。同时PA为负急性时相反应蛋白，加之其半衰期约为1.9 d[13]，波动甚大，因此极易受到感染等疾病干扰。然而婴幼儿免疫力差，较易发生感染[14]，若采用前瞻性分析，易让亚临床表现的感染者成为漏网之鱼。因此本研究通过C反应蛋白等[15]对感染等应激状态敏感性强的指标，以及放射影像等技术筛选参考个体，使参考区间的建立更加可靠。体格检查尽量保证了参考个体健康的营养状态。

图1 PA和CHE参考区间验证结果（n=20）

本研究分析了1 441例健康体检儿童，提示温州地区3个月至12岁的男童和女童间PA水平并无明显差异，这与黄钰君[16]在2010年报道的广州市儿童血清前白蛋白参考范围调查结果不一致，这可能与温州地区日渐改变的文化氛围相关，男女童间养育方式逐渐接近，导致男女童间营养状态逐渐接近[17]。CHE除学龄组外，其余组男女间差异无统计学意义。由于CHE在肌肉运动系统中发挥作用[18]，随着年龄的增加，男女童间的运动负荷产生差异，可能影响了体内CHE的水平。另外，PA水平与年龄呈正相关，而CHE并未显示出与年龄明显的关系。从3个月到12岁，肝脏体积不断增大，肝脏功能逐渐强大，人体的营养状态也逐渐提高，因此PA与年龄出现相关性。上述结果提示PA反映肝脏的合成功能较CHE更敏感。

检测项目的参考区间是临床医师判断健康与否的标准，实验室给临床提供的参考区间应该正确适用，否则会导致误诊，甚至错误的治疗。本研究发现儿童的PA、CHE水平，与成人比较差异有统计学意义（p＜0.01），故不能采用成人的参考区间，建立可靠适用的儿童PA、CHE参考区间是非常必要的。

[1] 李立, 田刚. 血清前白蛋白的研究进展[J]. 国际检验医学杂志, 2007, 28(3)： 247-250.

[2] 李宏良, 张东军, 孙志坚. 肝病患者血清前白蛋白、载脂蛋白-A1、胆碱酯酶、γ-谷氨酰转肽酶、凝血酶原时间、总胆汁酸的变化及临床意义[J]. 中华传染病杂志, 2016,34(3)： 182-185.

[3] 钟堃, 王薇, 何法霖, 等. 我国九项常规生化项目参考区间与现行行业标准的比较和分析[J]. 中华检验医学杂志,2014, 37(9)： 709-711.

[4] 胡亚美, 江载芳, 诸福棠. 实用儿科学[M]. 7版. 北京： 人民卫生出版社, 2002： 2-4.

[5] NCCLS. Defining, Establishing, and Verifying Referencce Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline-Third Edition CLSI document： C28-A3[S]. Wayne, PA： NCCLS, 2008.

[6] HAMLIN C R, PANKOWSKY D A. Turbidimetric determination of transthyretin (prealbumin) with a centrifugal analyzer[J]. Clin Chem, 1987, 33(1)： 144-146.

[7] OZARDA Y. Reference intervals： current status, recent developments and future considerations[J]. Biochem Med (Zagreb), 2016, 26(1)： 5-16.

[8] 叶应妩, 王毓三. 全国临床检验操作规程[M]. 2版. 南京：东南大学出版社, 1997： 155-158.

[9] ZIERK J, ARZIDEH F, HAECKEL R, et al. Pediatric reference intervals for alkaline phosphatase[J]. Clin Chem Lab Med, 2017, 55(1)： 102-110.

[10] DE ONIS M, ONYANGO A W, BORGHI E, et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents[J]. Bull World Health Organ, 2007, 85(9)：660-667.

[11] 王薇, 钟堃, 白玉, 等. 全国常规化学检验项目参考区间现状调查分析[J]. 中华检验医学杂志, 2011, 34(12)： 1139-1143.

[12] 连丽丽. 长春市地区儿童血清免疫球蛋白生物参考区间建立[J]. 中华检验医学杂志, 2015, 38(3)： 191-195.

[13] 王卓. 血清前白蛋白检测的临床应用[J]. 中国医学创新,2010, 7(13)： 184-185.

[14] 叶小姣. 儿童医院感染败血症病原菌及感染率10年变迁[J]. 温州医科大学学报, 2015, 45(11)： 834-837.

[15] 张金平. 血液白细胞参数、C-反应蛋白和降钙素原在血液感染诊断中的应用[J]. 温州医科大学学报, 2015, 45(6)：454-456.

[16] 黄钰君. 广州市儿童血清前白蛋白参考范围调查[J]. 透析与人工器官, 2010, 21(3)： 37-40.

[17] PIPLE J, GORE R, PURBIYA P, et al. Food Choices and consequences for the nutritional status： insights into nutrition transition in an hospital community[J]. PLoS One,2015, 10(11)： e0140807.

[18] 刘静, 李倩. 胆碱酯酶与临床相关疾病的研究进展[J]. 中国实用医药, 2014, 9(5)： 258-260.

The establishment of biological reference intervals of prealbumin and cholinesterase in serum for children in Wenzhou

LI Shanshan, NI Li, ZHU Lidan, XU Xiaoyuan, DING Hongxiang.
Department of Clinical Laboratory, the Second Aff i liated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,325027

Objective： To establish the biological reference interval of serum prealbumin and cholinesterase for children (infant to school-age children) in Wenzhou. Methods： Retrospective study was adopted. The data of healthy infant (3 months to 12 years old) who visited the Second Af fi liated Hospital of Wenzhou Medical University during April 2016 to March 2017 was collected. The quali fi ed persons were divided into 6 groups according to gender and age, namely 3 months-3 years old (male, female infant group), -6 years old (male, female preschool group), 12 years old (male, female school-age group). By eliminating outliers within each group, 1 441 cases get quali fi ed. Statistical methods was applied in comparing PA and CHE levels among the groups, if there was no statistical signi fi cance (P＞0.05), the two age groups were merged, otherwise they won’t be merged. Results：The children’s serum PA reference intervals were 114.9-231.3, 126.4-237.4 and 136.7-273.5 mg/L for 3 months-3 years old, 4-6 years old, 7-12 years old. The difference of serum PA between male and female with the same age groups had no statistical signi fi cance (P＞0.05). PA level was positively correlated with age (r=0.497,p＜0.01).The children’s serum CHE reference intervals were 7 014-14 900, 7 079-14 246, 6 709-13 163 U/L for 3 months-6 years old, 7-12 years old (male), 7-12 years old (female). In addition to the school age group, the difference of serum CHE between male and female with the same age groups had no statistical signi fi cance (P＞0.05). CHE level was not correlated with age (r=0.017, P＞0.05). Conclusion： According to the research, reference intervals of PA and CHE are established for children at different age groups in the laboratory and reference in assessing children’s nutritional status and liver function are provided for clinicians.

prealbumin; cholinesterase; child; reference intervals

R446.11+2

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.010

2017-02-24

李姗姗（1989-），女，浙江温州人，技师。

丁红香，主任技师，Email：wfedhx@126.com。

赵翠翠）