伴肺纤维化的MPO阳性ANCA相关性血管炎的临床研究*

殷波涛， 苏斌涛， 岳艳玲

1华中科技大学同济医学院附属同济医院 1检验科 3呼吸内科，武汉 430030 2武汉市第一医院临床免疫学实验室，武汉 430033

临床研究

伴肺纤维化的MPO阳性ANCA相关性血管炎的临床研究*

殷波涛1， 苏斌涛2， 岳艳玲3△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院1检验科3呼吸内科，武汉 4300302武汉市第一医院临床免疫学实验室，武汉 430033

目的探讨伴随肺纤维化的髓过氧化物酶(MPO)阳性抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎患者临床特征及实验室指标间的相关性。方法将33例MPO阳性ANCA相关性血管炎患者分为伴肺纤维化改变的A组和不伴肺纤维化改变的B组，并以14例结缔组织病相关肺间质纤维化患者作为疾病对照组，12例健康体检者作为健康对照组。分析上述患者的临床资料及实验室指标。结果B组患者血肌酐水平与疾病对照组及健康对照组相比均显著升高，A组患者血肌酐水平与疾病对照组及健康对照组相比具有一定程度升高，但差异无统计学意义；A组、B组以及疾病对照组患者血纤维蛋白原(FIB)、D二聚体(D-D)、超敏C反应蛋白(hsCRP)的水平均较健康对照组显著升高(均P<0.05)，且在A组中，MPO的表达水平与FIB值呈正相关(r=0.64，P<0.05)。结论在肺纤维化疾病中，早期监测ANCA对于ANCA相关性血管炎的诊断具有一定临床价值，且ANCA靶抗原MPO水平在反映血栓形成风险中具有一定临床意义。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎； 肺纤维化； 髓过氧化物酶； 凝血

抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相关性血管炎(ANCA associated vasculitis，AASV)是一组以毛细血管、微动脉和微静脉壁炎性浸润或纤维素样坏死为主的系统性血管炎，血清中的靶抗原为蛋白酶3(proteinase3，PR3)和(或)髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)。根据临床特征可将AASV分为肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)、显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)及嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA)这3种类型[1]。但研究发现，以临床特征对AASV分类不能满足临床需求，最近有学者提出根据ANCA靶抗原进行疾病分类，将其分为MPO阳性AASV和PR3阳性AASV。这2种疾病类别在遗传背景、临床表现以及治疗反应上均有显著不同，因此以ANCA靶抗原进行分类可为临床提供更多有用信息[2]。本次研究中主要选取MPO阳性AASV作为研究对象。

肺纤维化(pulmonary fibrosis，PF)主要发生于肺间质，亦可累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉[3]。肺纤维化可为多种结缔组织疾病，如系统性硬化、类风湿性关节炎、多肌炎/皮肌炎以及混合性结缔组织病等的并发症[4]。此外，肺纤维化也是AASV的重要表现，在一些小样本的临床病例报道中发现了伴随肺纤维化改变的AASV的存在[5]。AASV患者肺纤维化的机制目前仍不明确，且其具体的临床表现及实验室指标与不伴肺纤维化的AASV是否不同，还需要我们进一步研究论证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2017月7月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科及呼吸科诊断明确的MPO阳性AASV患者33例，其中11例以呼吸道症状为主，主要表现为肺纤维化改变(A组)；22例以非呼吸道症状为主，不伴肺纤维化改变(B组)；另纳入同期住院的14例结缔组织病相关肺间质纤维化患者作为疾病对照组(通过询问病史以及抗核抗体、类风湿因子等检查诊断)；并将12例健康体检者作为健康对照组。所有AASV患者的临床表现均符合2012年Chapel Hill共识会议(Chapel Hill consensus conference)关于AASV的定义[1]。收集每例患者的详细临床资料，参照2003版伯明翰血管炎活动性评分量表(Brimingham Vasculitis Activity Score，BVAS)的评分标准进行评分[6]，BVAS评分大于15分提示患者处于活动期，反之则处于缓解期。

1.2 ANCA测定

所有研究对象均夜间禁食后于清晨取空腹静脉血3 mL，并在2 h内送检验科检验。采用间接免疫荧光法(IIF)检测ANCA的核型，采用酶联免疫吸附试验测定ANCA靶抗原PR3和MPO的浓度，试剂均由德国欧盟公司提供，按试剂盒说明书操作。

1.3 血肌酐、超敏C反应蛋白、纤维蛋白原和D二聚体的测定

采用罗氏Cobas8000全自动生化仪测定血肌酐(creatinine，Cr)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)，其中Cr试剂为厂家配套试剂，hsCRP试剂由上海盈科医学生物技术公司提供。纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)和D二聚体(D-dimer，D-D)用STAGO STA-R EVOLUTION全自动凝血分析仪检测，试剂均为厂家配套试剂。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床特征及ANCA实验室结果分析

MPO阳性AASV患者中，11例伴随肺纤维化，占比为33.3%，且表现为肺纤维化改变的MPO阳性AASV患者主要以老龄女性为主。通过欧盟IIF法检测发现，在A组患者中，ANCA检测的核型均为p-ANCA；而B组也以p-ANCA为主，少量表现为c-ANCA；在结缔组织病相关肺间质纤维化患者中，检测到p-ANCA阳性3例，c-ANCA阳性1例；12例健康对照者中未发现ANCA阳性。具体如表1所示。

表1 临床特征和ANCA实验室结果Table 1 Clinical features and laboratory results of ANCA

2.2 肾功能损伤分析

通过比较4组患者的血肌酐水平，发现B组患者有一定水平的肾损伤发生；A组患者血肌酐水平与健康对照组及疾病对照组相比具有一定的升高趋势，但差异无统计学意义。见图1。

2.3 凝血相关指标的比较

如表2所示，A组、B组以及结缔组织病相关肺间质纤维化患者其血清中FIB、D-D、hsCRP的表达水平均较健康对照组显著升高，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

图1 各组患者血肌酐水平Fig.1 Serum creatinine level in different groups

组别nFIB(g/L)D⁃D(μg/mL)hsCRP(mg/L)A组11565±172∗181±107∗5123±43．75∗B组22479±171∗226±200∗5708±57．93∗疾病对照组14430±149∗209±244∗3506±43．77∗健康对照组12301±041031±009053±0．23

与健康对照组比较，*P<0.05

2.4 MPO浓度与FIB值的相关性分析

在A组患者中，MPO的表达水平与FIB值具有相关性，r=0.64，P<0.05，见图2。但在B组中以及将所有MPO阳性AASV患者的MPO的表达水平与FIB值进行分析时却未发现相关性。

图2 伴肺纤维化的MPO阳性AASV患者MPO与FIB水平间的相关性Fig.2 Correlation analysis of MPO concentration and FIB level in MPO-positive AASV patients with pulmonary fibrosis

3 讨论

AASV是一组以小血管壁的炎症和纤维素样坏死、ANCA阳性为主要病理特征的全身性疾病。这些疾病具有相同的组织学特点，即主要累及小血管(小静脉、毛细血管、小动脉)，有相似的肾小球损伤(局部坏死、新月体形成、无或微量免疫球蛋白沉积)，且都易发肺肾综合征[1]。在AASV的实验室诊断中，ANCA阳性是诊断小血管炎的有效指标，ANCA根据荧光表型分为c-ANCA或p-ANCA，在GPA患者中，出现较多的为c-ANCA，主要对应靶抗原为PR3；而在MPA患者中，出现较多的为p-ANCA，对应靶抗原为MPO[7]。

肺纤维化是AASV中少见且难治的临床症状，目前对其影响因素知之甚少。在本组研究中，表现为肺纤维化的患者占MPO阳性AASV患者总数的33.3%，可见其发生率并不低，表现为肺纤维化改变的MPO阳性AASV患者主要以老龄女性为主，这一结论与Comarmond等[8]的研究相一致。在结缔组织病相关的肺间质纤维化患者中我们也观察到部分患者ANCA表现为阳性，且酶联免疫分析能够识别到特异性的靶抗原，这一结论提示对肺间质纤维化患者常规检测ANCA的重要性。本组研究在比较肾功能损伤指标时发现，A组患者血肌酐水平与健康对照及结缔组织病相关肺间质纤维化患者差异没有统计学意义，但也出现一定程度的上升，提示在以呼吸道为主要临床表现的MPO阳性AASV患者中，也应警惕肾脏损伤的发生。

既往研究表明，AASV患者具有较高的血栓事件的发生率。在Salmela等[9]的研究中还发现AASV患者疾病活动期，血浆FIB以及D-D的表达均显著高于缓解期，且其升高水平与肾脏受累程度呈正相关。在本组研究中，A组、B组患者中都观察到血浆FIB、D-D以及hsCRP的表达水平显著升高，提示AASV与血液高凝状态的相关性，其具体机制可能与遗传易感基因、内皮细胞活化或损伤、机体的炎症状态有关。伴肺纤维化的MPO阳性的AASV患者中，MPO的表达水平与FIB值呈正相关，提示常规监测机体凝血与纤溶系统功能在这一疾病中的重要性，也进一步说明伴肺纤维化改变的AASV中，MPO与机体高凝状态有关，检测MPO的表达水平可反映机体血栓形成的风险。

本研究初步探讨了伴肺纤维化改变的MPO阳性AASV患者的ANCA表型，以及MPO在反映血栓形成中的可能作用，后续还需要更多样本以及更多临床资料来证明MPO在AASV中的可能作用，进而为AASV的诊断及治疗提供更多参考。

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ExperimentAnalysisofAntineutrophilCytoplasmicAntibodies(ANCA)-associatedVasculitisCombinedwithPulmonaryFibrosis

Yin Botao1，Su Bintao2，Yue Yanling3△

1DepartmentofClinicalLaboratory，3DepartmentofRespiratory，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China2DepartmentofClinicalImmunologyLaboratory，WuhanNo.1Hospital，Wuhan430033，China

ObjectiveTo explore the clinical features of antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis combined with pulmonary fibrosis and the relationship of laboratory results.MethodsTotally，33 patients with antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis were divided into pulmonary fibrosis group(group A)and non-pulmonary fibrosis group(group B).Fourteen patients with connective tissue diseases-related pulmonary fibrosis served as disease control group，and 12 healthy people as normal control group.The levels of ANCA，plasma creatinine，high-sensitivity C-reactive protein，fibrinogen and D-dimer were detected.ResultsThe creatinine level was significantly higher in group B than in disease control group and normal control group.The creatinine level was higher in group A than in disease control group and normal control group，without significant differences.The levels of FIB，D-D，and hsCRP were significantly higher in the group A，group B and disease control group(allP<0.05).In the group A，MPO expression was positively associated with FIB concentration(r=0.64，P<0.05).ConclusionIn pulmonary fibrosis disease，early detection of ANCA has clinical value in the diagnosis of AASV.And the higher concentration of MPO may hint thrombus formation.

antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis； pulmoary fibrosis； MPO； thrombin

*武汉市卫生计生委科研基金资助项目(No.WX16D32)

殷波涛，男，1968年生，副主任技师，E-mail：813713911@qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：1945232254@qq.com

R543.5

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.013

(2017-07-17 收稿)