乙状窦后入路处理经口刺入后颅窝异物2例

2018-01-04王聚民杨红利牛光明

中国实用神经疾病杂志 2017年22期

关键词：脑神经经口脑干

毋江王聚民蒋帅杨红利牛光明

1)解放军第91中心医院神经外科，河南焦作 454000 2)郑州大学第二附属医院，河南郑州 450014

·病例报告·

乙状窦后入路处理经口刺入后颅窝异物2例

毋江1)王聚民1)蒋帅1)杨红利1)牛光明2)

1)解放军第91中心医院神经外科，河南焦作 454000 2)郑州大学第二附属医院，河南郑州 450014

目的探讨通过乙状窦后入路显微手术处理后颅窝异物方法。方法介绍2例经口刺入后颅窝异物病例，并对手术方式，手术入路及毗邻部位解剖进行分析。结果经乙状窦后入路循自然间隙分离，探寻并处理异物可以最大程度减轻脑神经及脑干损伤。结论多专科合作，选择合适的手术方式有益于后颅窝异物的处理。

乙状窦后入路；后颅窝异物；脑干；显微手术；CPA

口腔深部仅有一层菲薄的颅骨与大脑相分隔，透过颅底[1]便是脑组织，颅底损伤通常表现为“熊猫征”、脑脊液漏或是相应脑神经损伤，大多经保守治疗可痊愈。但经口刺入异物[2]，尤其是刺入后颅窝，接近或损伤脑干者，处理起来往往十分困难，风险大难度高，需要多学科合作，先进的影像学资料支持与准确阅读以及综合治疗的能力和水平。解放军第91中心医院神经外科2014-07-2015-03收治2例经口刺后颅窝异物病例，报道如下。

1 临床资料

病例1：患儿4岁，手持“羊肉串”玩耍时，不慎跌倒，致竹签经口腔刺入颅内(图1A)，辗转三家医院后来我院就诊。急行256排头颅CT(图1B)扫描显示异物经口腔咽后壁-海绵窦旁-紧贴枕骨大孔前缘，尖端位于延髓侧前方。经乙状窦后入路开颅，先暴露面听神经，循舌咽与迷走神经间隙[3]，暴露小脑前下动脉，在中线方向可见竹签顶端位于基底动脉前方约2.0 mm，距延髓腹侧约3.5 mm，周边蛛网膜撕裂并少量渗血，电凝并剪开蛛网膜，小心分离彻底显露竹签顶端，明确与基底动脉、延髓与脑神经关系后缓慢自口腔拔除(术后图1C)。

病例2：患儿5岁，“细筷子”自口腔刺入颅内(图2A)，3 h后来院，口腔见血液涌出，咽部以纱球纱布填塞，头部CT(图2B)显示异物自口腔刺入经咽后壁，斜坡旁刺过蝶枕间隙，尖端位于桥脑右侧方，经枕下乙状窦后入路开颅[4]，经桥小脑角剪开蛛网膜，缓慢释放脑脊液，显露面、听神经，继续向下探查，循面听神经间隙，三叉神经间隙可探见筷子顶端位于三叉神经出脑干处，距脑干约1.5 mm，异物直穿刺入小脑上动脉与三叉神经间长约2.5 cm。锐性分离蛛网膜，显露并游离小脑上动脉及三叉神经。自口腔缓缓拔除。咽部创口宽约0.7 cm，清创并使用“0”号线缝合(术后CT，图2C)。

2 讨论

经口异物入颅皆需穿透颅底菲薄的骨质或经圆孔、卵圆孔、破裂孔等，异物顶端多位于前、中颅底，经穿刺道而损伤脑组织、相应脑神经及周围血管，继而产生相应症状。此2例患儿因异物刺入后颅窝，而直接威胁脑干及周围结构，由于脑干及周围结构重要而复杂，极易发生严重后果，婴幼儿颅底发育尚不完善，寰枕间隙、蝶枕间软骨联合，均较成人更加薄弱，经这两个缝隙刺入的尖端异物可直接损伤脑干或脑干血管造成呼吸、心跳停止或形成血肿压迫出脑干的脑神经。应用显微外科技术，经乙状窦后入路拔除异物时，应熟悉CPA区解剖，经口刺入后颅窝的异物，由于位置较深，神经解剖结构复杂，重要的神经通道、自然的解剖间隙非常重要，虽然操作空间狭小，但对于经口-蝶窦旁-斜坡及经口-寰枕-枕骨大孔的这2例异物处理是成功的。在救治中需遵循如下原则：(1)异物不可盲目拔除。(2)先行气管插管，保证呼吸道通畅。(3)术前应行口腔-颅脑薄层CT扫描，了解异物深度、位置以及伤道周围组织损伤情况。详细阅片并在多学科参与合作下制定手术方案。(4)需行CTA检查，了解有无颅内血管损伤，特别是基底动脉及脑干供应血管。(5)后颅窝开放暴露异物最远端，在显微镜下操作，需要剪开异物周边蛛网膜，尽量直视脑干与异物顶端。(6)遇有脑神经受压、损伤应小心分离，保护。(7)缓慢拔除异物过程中，如有渗血可用止血纱敷贴，伤道可使用低功率电凝处理。(8)由于口腔与颅内沟通易造成脑脊液漏[5-6]及颅内感染，需第一时间清创并缝合咽部伤口，术前、术中应用抗生素，术后密切观察，口腔清洁十分重要。一旦出现颅内感染，可行腰穿置管[7]。