电脑塑形钛网颞肌下颅骨修补术治疗颅骨缺损

黎华清 黎志洲 梁德双 王天荣 王秀兰 冯秀珍 郑德志

新兴县人民医院神经外科，广东 新兴 527400

·论著临床诊治·

电脑塑形钛网颞肌下颅骨修补术治疗颅骨缺损

黎华清 黎志洲 梁德双 王天荣 王秀兰 冯秀珍 郑德志

新兴县人民医院神经外科，广东 新兴 527400

目的探讨二维钛网电脑个性化塑形在颅骨缺损修补术中的临床应用价值。方法收集新兴县人民医院神经外科2014-06-2016-03收治的 50例行颞肌下颅骨修补术的颅骨缺损患者，随机分成2组，治疗组(二维钛网电脑塑形)25例，对照组(三维钛网手工塑形)25例，分别行颅骨修补术对照研究；记录和比较2组手术情况包括手术操作时间、术中出血量、术后伤口愈合时间和塑形满意度，观察2组术后并发症发生情况，并随访3个月后评定2组修补术整体疗效。结果与对照组相比，治疗组手术操作时间(109.59±11.49)min，术后伤口愈合时间(9.40±3.41)d明显较短，术中出血量(169.40±10.60)mL明显较少(P<0.05)，塑形满意度(86.17±5.26)%显著较高(P<0.01)；治疗组并发症发生率16.00%明显低于对照组44.00%(P<0.05)，整体疗效优良率为88.00%显著高于对照组64.00%(P<0.05)。结论电脑塑形钛网颞肌下颅骨修补术治疗颅骨缺损手术操作时间、术后伤口愈合时间短、术中出血量少，塑形效果更满意，术后并发症少，安全性高，对提高颅骨缺损整体治疗疗效有重要价值。

电脑塑形：钛网；颅骨缺损；颅骨修补术；颞肌

临床上治疗重型颅脑损伤、高血压脑出血、颅骨凹陷性粉碎性骨折、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形等均需行标准外伤大骨瓣减压术，而手术大都遗留颞肌大面积颅骨缺损，故需进一步行颅骨修补术治疗[1-3]。目前为颅骨缺损患者寻找相对理想的颅骨修补材料和治疗方法对提高治疗效果、实现对脑组织有效的力学保护、减少患者的痛苦、降低并发症风险等至关重要[4-5]。而目前云浮地区尚未有医疗机构对电脑塑形钛网颞肌下颅骨修补术治疗颅骨缺损这种技术进行系统研究。故新兴县人民医院神经外科以近2 a 50例行颞肌下颅骨修补术的颅骨缺损患者为研究对象，探讨二维钛网电脑个性化塑形在颅骨缺损修补术中的临床应用价值，以期为临床手术治疗提供参考和理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集新兴县人民医院神经外科2014-06—2016-03收治的50例行颞肌下颅骨修补术的颅骨缺损患者，均行头颅CT检查确诊，且均无手术禁忌证，临床对伴不同程度神经功能损害和不同程度的脑软化和(或)脑萎缩；患者对本研究知情同意，本研究取得我院伦理委员会批准。将患者随机分成2组，治疗组(二维钛网电脑塑形)25例，对照组(三维钛网手工塑形)25例；治疗组男16例，女9例，年龄26～67(31.76±12.47)岁，颅骨缺损范围10 cm×12 cm～14 cm×16 cm，平均(168.27±23.90)cm2，修补时机距外伤术后55～101(89.00±13.78)d，其中颅骨缺损病因包括重型颅脑损伤14例，高血压脑出血5例，颅骨凹陷性粉碎性骨折3例，颅内动脉瘤2例，脑动静脉畸形1例。对照组男18例，女7例，年龄26～69(33.35±14.71)岁，颅骨缺损范围9 cm×12 cm～14 cm×17 cm，平均(172.54±22.76)cm2，修补时机距外伤术后58～104 (77.93±16.52)d，其中颅骨缺损病因包括重型颅脑损伤15例，高血压脑出血7例，颅骨凹陷性粉碎性骨折2例，颅内动脉瘤1例。2组性别、年龄、颅骨缺损范围和面积、修补时机距外伤术后时间、颅骨缺损病因等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 术前准备：治疗组(图1)将经薄层(1 mm/层)扫描的颅骨影像进行三维重建，通过电脑无模多点成形系统对二维钛网进行塑形，制造出与患者缺损颅骨完全一致的二维个性化钛网修复体，并裁剪合适，灭菌备用。对照组(图2)选取比颅骨缺损边缘大2 cm以上的三维易塑形钛网，灭菌备用。

图1 二维钛网电脑塑形 A：二维钛网电脑塑形(术前CT三维)；B：二维钛网电脑塑形(术中修补)；C：二维钛网电脑塑形(术后CT三维)

图2 三维钛网手工塑形 A：三维钛网手工塑形(术前CT三维)；B：三维钛网手工塑形(术中修补)；C：三维钛网手工塑形(术后CT三维)

1.2.2 手术方法：所有患者采取气管插管全麻，沿原切口入路，分离皮瓣、颞肌，暴露骨缘，细致分离硬脑膜外层或假膜层与头皮组织的粘连，有剥漏处细密缝合漏口避免脑脊液漏，骨缘向外分离骨膜1～2 cm，采用覆盖式修补术。治疗组将已塑形的二维钛网直接覆盖于骨窗。对照组在术中根据颅骨缺损情况将易塑形三维钛网予以手工塑形并进行裁剪合适、边缘打磨光滑后覆盖于骨窗。四周应用钛钉固定于骨窗边缘，丝线悬吊硬脑膜于钛网上，游离颞肌瓣扇形缝合于钛网外，皮瓣下常规放置一硅胶引流管，逐层缝合切口，适当加压包扎。常规应用抗生素预防感染，1～2 d拔除引流管，10～12 d拆线。

1.3观察指标(1)观察和记录2组手术情况包括手术操作时间、术中出血量、术后伤口愈合时间和塑形满意度，其中塑形满意度通过发放调查问卷进行调查，问卷涉及外形、疼痛等方面，总分为100分，>90分为特别满意、80～90分为满意，60～79分为一般，<60分为不满意，满意度=(特别满意+满意)/总例数×100%；(2)观察和记录2组术后并发症发生情况；(3)随访3个月，根据以下标准最后评定2组修补术整体疗效：(1)优：钛网固定可靠，外形美观，术后无并发症发生；(2)良：钛网固定可靠，术后并发症经对症处理后好转；(3)差：钛网滑脱移位，或因其他手术并发症而取出钛网。最后将各项数据进行统计学分析对比；优良率=(优+良)/例数×100%。

2 结果

2.1 2组手术情况和塑形满意度比较与对照组相比，治疗组手术操作时间、术后伤口愈合时间明显较短，术中出血量明显较少(P<0.05)，和塑形满意度显著较高(P<0.01)。见表1。

表1 2组手术情况和塑形满意度比较

2.2 2组术后并发症发生情况比较治疗组并发症发生率16.00%明显低于对照组44.00%(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症发生情况比较 [n(%)]

2.3 2组修补术整体疗效比较治疗组整体疗效优良率为88.00%显著高于对照组64.00%(P<0.05)。见表3。

表3 2组整体疗效比较 [n(%)]

3 讨论

临床神经外科额颞顶部开颅去骨瓣减压术后遗留的颅骨缺损较大，往往给患者心理、生理造成较大影响，不仅导致患者生活质量下降，还可影响患者自信心[6-7]。颅骨缺损是颅脑手术时因各种原因不得不将颅骨暂时去除的权宜之计，因此颅骨修补术成为神经外科常见的手术[8-9]。为了提高患者的生活质量及减轻部分患者出现的颅骨缺损综合征，又必须在适当的时间将其修补。选择合适的颅骨修补材料将起到较好效果[10]。传统的颅骨修补材料有：有机玻璃板、丙烯酸酯(骨水泥)、硅橡胶板、高分子纤维增强材料、双组分离子材料丙烯酸酯类微孔可塑性人工颅骨[11-12]。这些修补材料因易老化、强度小、不易塑形、组织相容性差、易形成皮下积液、感染、外形修复不满意等，手术操作过程复杂、失败率高，现较少应用[13]。目前钛网作为颅骨修补材料在临床上已广泛应用，但临床必须经过塑形后才能应用；一般由医师在术前或术中根据缺损部位的大小和形状，手工敲制钛网，在患者头部反复修剪，直到符合患者缺损部位的要求，再用钛钉固定，具有手术时间长、塑形困难、需较多钛钉固定等不足[14]。三维钛网的出现使塑形比较容易，但硬度不如二维钛网，强度偏低，有术后受压变形内陷的风险，且对于大面积颅骨缺损累及眉弓、鼻根、额骨颧突塑形仍困难，很难做到完全吻合[15-16]。

当前电脑辅助设计、制作技术和三维重建技术已被引入颅骨成形术，可以精确设计修补材料的大小及生理弧度[17-18]。通过电脑无模多点成形系统对二维钛网进行精确设计塑形，制造出与缺损处吻合良好的修复体，实现“度身定制”的个性化塑形修复体。此法具有术中操作方便快捷，无需术中成形、裁剪及磨边，缩短了麻醉和手术时间，不但保留了二维钛网强度高的优点，术后钛网不易变形，而且符合颅骨缺损部位的生理曲度，固定牢靠，术后外观自然，对大面积颅骨缺损累及眉弓、鼻根、额骨颧突等部位的颅骨缺损效果理想[19-20]。有相关研究证实电脑塑形钛网颞肌下颅骨修补术操作较简便，创伤小，手术时间短，创面暴露时间相应减少，使术后发生出血、积液及感染机会大大减少，且可减少术中钛钉的使用，降低手术费用[20-22]。钛网放置于颞肌下方，外观更满意并防止颞肌萎缩和咀嚼时出现牵拉感与疼痛。

故本研究治疗组与对照组相比，手术操作时间、术后伤口愈合时间明显较短，术中出血量明显较少，并发症发生率更低，充分体现了电脑二维塑形钛网颅骨 缺损修补术创伤较小，伤口及疼痛恢复快，并发症少，发生风险低，更安全可靠；另外，治疗组患者的塑形满意度显著较高于对照组，可见电脑塑形钛网不仅对手术效果有积极影响，而且可提高患者术后对外观的满意度，增强患者自信心；有相关研究表明电脑塑形钛网对患者张口、咀嚼的影响较轻微，且可较好地维持患者颅骨及整体外观[23-25]。本研究例数较少，相关结论仍有待继续论证。

综上，电脑塑形钛网颞肌下颅骨修补术治疗颅骨缺损手术效果显著，塑形效果满意，术后并发症少，安全性高，因此具有临床应用及推广价值，可作为颅骨修补的首选方法。

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Treatmentofskulldefectswithcomputerizedtiticularmesotomy

LIHuaqing，LIZhizhou，LIANGDeshuang，WANGTianrong，WANGXiulan，FENGXiuzhen，ZHENGDezhi

DepartmentofNeurosurgery，XinxingPeople＇sHospital，Xinxing527400，China

ObjectiveTo explore the clinical application value of two-dimensional titanium mesh computer personalized shaping in skull defect repair.Methods50 patients with skull defects underwent temporomandibular skull repair from June 2014 to March 2016 were randomly divided into two groups：the treatment group (two-dimensional titanium mesh computer，n=25)，and the control group (Three-dimensional titanium mesh hand-shaped，n=25).A controlled study was conducted.The operation time of the two groups was recorded and compared.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative wound healing time and shaping satisfaction were observed.The complications of the two groups were observed and the overall efficacy of the two groups was evaluated after 3 months.ResultsCompared with the control group，the operative time (109.59 ± 11.49) min in the treatment group was significantly shorter than that in the control group (9.40 ± 3.41) d，and the intraoperative blood loss (169.40 ± 10.60) ml was significantly less (P<0.05).The plasticity satisfaction (86.17 ± 5.26)% was significantly higher (P<0.01).The complication rate was significantly lower in the treatment group than in the control group (44.00%) (P<0.05)，and the overall excellent rate was (88.00%) higher than in the control group (64.00%) (P<0.05).ConclusionTwo-dimensional titanium mesh computer personalized shaping in skull defect repair can reduce the operation time，speed up wound healing，reduce intraoperative blood loss，also has more satisfactory shape effect，less postoperative complications and high safety.It has an important value in improving the overall therapeutic effect of skull defects

Computer shaping；Titanium mesh；Skull defect；Skull repair；Temporalis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.010

云浮市医学科技研究基金项目(项目编号：2014B62)

黎华清(1981-)，副主任医师。研究方向：神经外科。Email：87887604@qq.com

R 651.1+1

A

1673-5110(2017)22-0035-05

(收稿2016-12-25)

关慧