经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血

查 昀 王 煜 郑 俊 胡 学

1)黄石市第五人民医院神经外科，湖北 黄石 435005 2)华中科技大学同济医学院同济医院神经外科，湖北 武汉 430000

·论著临床诊治·

经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血

查 昀1)王 煜2)△郑 俊1)胡 学1)

1)黄石市第五人民医院神经外科，湖北 黄石 435005 2)华中科技大学同济医学院同济医院神经外科，湖北 武汉 430000

目的探讨经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效。方法回顾性分析取2011-04—2016-01收治的经侧裂-岛叶入路手术治疗的38例基底节区高血压脑出血患者的病例资料并探讨疗效。结果术后次日复查CT示血肿清除率达90%以上26例，75%～90%者12例，无再出血及死亡病例。结论经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血具有创伤较小、血肿清除较彻底、止血安全可靠、术后神经功能恢复好等特点。

经侧裂-岛叶入路；基底节区；脑出血；高血压；显微手术

高血压脑出血是神经外科的常见病，占所有脑卒中的15%，起病急且进展快，病死率及致残率高[1]，30 d内自然病死率约45%[2]，即使接受治疗其病死率也高达28%～38%[3]，6个月内神经功能恢复至可独立生活者不到20%[4]。对于高血压脑出血，早期清除血肿、减轻血肿的占位效应、降低颅压及保护促进神经功能恢复成为治疗的关键[5]。在武汉同济医院神经外科的技术指导和支持下，我院自2011-04—2016-01对收取的基底节脑出血患者38例采取了经侧裂-岛叶入路显微手术治疗，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2011-04—2016-01收治的经侧裂入路手术治疗的基底节区高血压脑出血患者38例，其中男23例，女15例，年龄32～71岁，平均52.1岁。既往有高血压史27例，合并糖尿病史9例。术前意识状态：神志清楚3例，嗜睡11例，浅昏迷15例，昏迷9例。术前格拉斯哥评分(GCS)：≥13分5例，9～12分22例，6～8分11例。脑内血肿均位于基底节区，出血破入脑室12例，血肿量30～50 mL 21例，51～80 mL 13例，>80 mL 4例。

1.2手术方法38例患者均在发病24 h内采取经侧裂-岛叶入路手术治疗。头颅CT定位后，仰卧位全麻插管，头偏健侧，开颅取翼点入路。发际内全层切开头皮，分离颞肌及骨膜，颅骨钻孔后铣刀游离骨瓣，形成直径3～3.5 cm骨窗。咬除部分蝶骨脊，剪开硬脑膜后悬吊，快速静滴20%甘露醇后，剪开外侧裂蛛网膜，使用脑穿针穿刺定位血肿，分离大脑中动脉及分支，于岛叶表面选择无血管区切开1.5～2 cm，向内后方分离至血肿腔。镜下多方向由浅及深在中低吸引下行清除血肿，细致操作，多用生理盐水冲洗血肿腔壁及双极电凝止血，腔壁粘连小血凝块可适当保留，以减少渗血可能及脑组织损伤。基本清除血肿后，镜下血肿腔各方向彻底止血，常规留置引流管，减张缝合硬膜及去骨瓣减压。对出血破入脑室患者，常规置入侧脑室引流管。

1.3术后治疗术后进行重症监护，密切监测生命体征及颅内压，控制血压至基础血压稍高水平，使用脱水药物控制颅内压，维持水电解质平衡，积极防治肺部感染、应激性消化道出血等常见并发症。病情稳定后及早行高压氧、肢体康复锻炼等治疗。

2 结果

术后24 h内复查头颅CT示血肿清除率达90%以上26例，75%～90%者12例，无再出血及死亡病例(见图1)。术后3个月随访，3例死于肺部严重感染合并多器官功能衰竭。存活的35例格拉斯哥预后评分(GOS)：Ⅴ级14例，Ⅳ级15例，Ⅲ级6例(表1)。

图1 手术前后头颅CT对比

表1 术前、术后相关指标比较

3 讨论

随着人们生活方式改变、生活水平的提高，高血压脑出血患者呈逐年上升的趋势，且呈现年轻化趋势，为社会、家庭带来了极大的痛苦[6-7]。因此对于有效的治疗显得尤为迫切。外科手术是临床治疗高血压脑出血的重要手段，而手术时机和手术方式的选择直接影响患者的预后[8]。关于采取什么样的术式，如何以尽可能小的外科创伤行最有效的清除脑内血肿，迅速降低颅内压，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环，抢救功能处于可逆状态的脑缺血半暗区，至今仍是神经外科治疗中经常讨论的问题[9]。

基底节是高血压脑出血的最常见部位，占60%～70%。由于高血压性基底节区脑出血的位置深在，往往出血量大且多破入脑室，不仅破坏基底节区重要的神经核团和内囊区的上、下行纤维，还易发生脑疝，手术创伤大，预后不良，故基底节区脑出血的手术治疗成为高血压脑出血治疗的难点[10]。目前的手术方法主要分为开颅血肿清除术和穿刺血肿吸除术两大类。传统开颅血肿清除术多采用大骨瓣或小骨窗颞部入路经皮质造瘘进入血肿腔，创伤较大，清除血肿的过程中可能损伤颞叶皮质等，严重者损伤内囊等结构，导致神经功能缺损，而且术后恢复时间长，术后颅内感染等并发症多，导致治疗后患者病死率较高[11-13]。而穿刺血肿吸除术(在立体定向引导下)创伤较小，操作方便，适用于不能耐受开颅手术的患者，但血肿往往不能彻底清除，不但无法止血还可能导致再出血，不能充分减压，亦有其局限性。因此在临床工作中需要改变传统手术方法以提高术后生存率。近年来，随着显微神经外科技术的发展，很多研究证实显微手术能够改善高血压脑出血患者的预后，降低病死率，相比传统开颅手术及各种穿刺引流术具有明显的优势[14]。

基底节区脑出血主要责任血管为外侧豆纹动脉，其发自大脑中动脉M1段，穿过前穿质入脑实质，在岛叶内行走于岛阈的内侧，因此经岛叶入路可较容易的找到出血点[15-16]。根据解剖结构的特点，我们采用侧裂-岛叶入路，通过利用外侧裂的自然缝隙，在岛叶无血管区切开皮层1.5～2 cm即可进入血肿腔，对脑组织损伤较小，故术后创伤性脑水肿较轻，血肿在显微镜直视下显示清楚，能够基本清除血肿，同时有利于彻底止血，最大程度的降低了再出血的几率，明显降低了术后的病死率和致残率。该入路较经颞中回入路距离短，且不损伤颞叶皮质，对语言中枢及视束等重要功能区无附加损伤[17]。相关资料表明，经侧裂入路的疗效优于经颞上回皮质入路[18]。

经过临床实践及总结经验，我们认识和体会到经侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区血肿有较多优点：手术过程中充分利用了外侧裂的自然缝隙，对脑皮质的损伤少于传统皮层造瘘术式，术后脑水肿相对较轻；镜下直视视野清晰，术中出血较少，切开岛叶后容易找到出血点，能准确电凝止血。相关资料亦表明经外侧裂-岛叶入路可最大程度清除基底节区脑出血，良好保护血肿周围脑组织，术后功能恢复较好[19-20]。

经侧裂-岛叶入路显微手术是治疗基底节脑出血比较安全有效的方法，但亦有其相对的局限性：在颅内巨大血肿、脑疝时间较长的情况下，因脑组织膨胀难以分离外侧裂，如勉强进入可能加重外侧裂血管损伤，此时仍应选择大骨瓣减压手术以应对随后的脑水肿。没有任何术式可以针对所有的情况，在临床工作中应根据患者意识障碍程度、血肿部位及血肿量、占位情况、全身情况等综合分析采取最合适的手术方法。

[1] Steiner T，Boesel J.Options to restrict hematoma expansion after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2010，41(2)：402-409.

[2] Rincon F，Mayer SA.Intracerebral hemorrhage：getting ready for effective treatments[J].Curr Opin Neurol，2010，23(1)：59-64.

[3] Steiner T，AL-Shahi Salman R，Beer R，et al.European Stroke Organisation(ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Int J Stroke，2014，9(7)：840-855.

[4] Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2010，41(9)：2 108-2 129.

[5] 罗明，杨国平，段发亮，等.神经导航辅助内镜手术治疗高血压脑出血52例[J].中国临床神经外科杂志，2015，20(6)：374-375.

[6] Qureshi AI，Palesch YY，Martin R，et al.Interpretation and Implementation of Intensive Blood pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial(INTERACT II)[J].J Vasc Interv Neurol，2011，7(2)：34-40.

[7] 季祥举.老年高血压脑出血98例急诊微创手术治疗的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32(12)：2 458-2 459.

[8] 秦龙.立体定向抽吸术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志，2015，20(11)：687-688.

[9] Camarata PJ，Heros RC，Latchaw RE.”Brainattack”：The rationale for treating stroke as a medical emergency[J].Neurosurgery，1994，34(1)：138-158.

[10] 任允平.高血压性基底节区出血破入脑室的治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2016，21(10)：634-635.

[11] Kim JH，Kang DS.Chronic subdural hematoma treated by small or large craniotomy with membranectomy as the initial treatment[J].J Korean Neurosurg Soc，2011，50(2)：103-108.

[12] Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH)：a randomised trial[J].Lancet，2005，365(9 457)：387-397.

[13] 任晓辉，张扬，高之宪，等.神经外科术后颅内感染的影响因素及风险预测分析[J].中华神经外科杂志，2015，31(10)：992-996.

[14] Cho DY，Chen CC，Chang CS，et al.Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage：comparing endoscopic surgery，stereotactic aspiration，and eraniotomy in noncomatose patients[J].Surg Neurol，2006，65(6)：547-555.

[15] 梁鹏，刘祥玉，武宏杰，等.岛叶形态结构特点、毗邻关系及相关入路的解剖学研究[J].中华神经医学杂志，2010，9(5)：527-529.

[16] 粟世方，扈国杰，周茂德.经侧裂入路显微手术治疗壳核区高血脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(10)：472-473.

[17] Humphreys GF，Newling K，Jennings C，et al.Motion and actions in language：semantic representations in occipito-temporal cortex[J].Brain Lang，2013，125(1)：94-105.

[18] Mayer SA.Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2003，34(1)：224-229.

[19] Wang X，Liang H，Xu M，et al.Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtempor-al approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras，2013，28(2)：112-118.

[20] Kaya RA，Turkmenpoglu O，Ziyal IM，et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach[J].Surg Neurol，2003，59(3)：176-183.

Microneurosurgerytreatmentviatranssylvianfissure-insularapproachforintracerebralhematomasinbasalgangliaregion

ZHAYun*，WANGYi，ZHENGJun，HUXue

*DepartmentofNeurosurgery，FifthPeople'sHospitalofHuangshiCity，Huangshi435005，China

ObjectiveTo study the therapeutic effects for cerebral hematomas in basal ganglia region by microneurosurgery via transsylvian fissure-insular approach.MethodsRetrospective analysis was performed in 38 cases with cerebral hematomas in basal ganglia region which were treated by microsurgery via transsylvian fissure-insular approach from April 2011 to January 2016.Results26 cases had over 90% postoperative hematoma clearance rate (by using CT scan)，12 cases were 75% to 90%，no re-bleeding and death cases.ConclusionMicroneurosurgical treatment via transsylvian fissure-insular approach for cerebral hematomas in basal ganglia region is less traumatic，has higher hematoma removal rate，is safe and reliable in hemostasis，can promote good recovery of neurologic function.

Transsylvian fissure-insular；Basal ganglia region；Cerebral hematomas；Hypertension；Microsurgery

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.012

国家自然科学基金面上项目，编号：81571242

△通信作者：王煜(1971—)，博士，副教授，副主任医师。研究方向：显微神经外科手术，在脑膜瘤、胶质瘤、椎管肿瘤、脑出血等疾病。Email：wangyuyc@hotmail.com

R743.34

A

1673-5110(2017)22-0044-04

(收稿2017-05-21)

王喜梅