中脑周围非动脉廇性蛛网膜下腔出血临床及影像学分析

徐 鹏 徐耀铭

通辽市医院，内蒙古 通辽 028000

·论著临床诊治·

中脑周围非动脉廇性蛛网膜下腔出血临床及影像学分析

徐 鹏 徐耀铭

通辽市医院，内蒙古 通辽 028000

目的本文主要探讨中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSAH)的临床和影像学特征，以利于神经科临床工作。方法回顾分析2014-07—2016-06通辽市医院神经内科收治的中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者21例作为临床资料，分析患者的临床症状、影像学特征及发病机制。结果所有患者均在入院后经头颅影像学CT及CTA确诊，出血部位分布于桥前池、脚间池、脚池、环池和四叠体池的不同部位，一般在多部位出现，治疗后转归良好，无并发症及神经功能缺损表现，4例患者出现健忘、易怒、焦虑等症状，考虑与患者主观因素有关。结论PNSAH患者出血部位在中脑周围，发病率较低，临床症状较轻，预后较好，无明显并发症，目前仍原因不明，依然需要临床医生重视发病原因的检查。

非动脉瘤性；蛛网膜下腔出血；中脑周围；血管造影；影像学特征

自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神经科常见疾病，发病原因大多为颅内动脉瘤，其次为颅内血管畸形占70%～85%，其中动脉瘤导致者占绝大部分比例，可以通过脑血管造影诊断[1-2]。另外仍一小部分为血管造影阴性的患者约占SAH的10%，按其部位在报道及我科临床工作中发现常出现在中脑周围，包括桥前池、脚间池、脚池、环池和四叠体池。为一种特殊类型的SAH，往往在全脑血管造影中显示阴性结果，未发现动脉瘤，具有特殊的临床及影像学特征，被称为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal SAH，PNSAH)[3]。与动脉瘤性蛛网膜下腔出血相比，非动脉瘤性症状较轻，预后较好[4]。分析蛛网膜下腔出血的不同特点，对临床医生治疗方案的制定及预后评估有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我院神经内科2014-07—2016-06以自发性蛛网膜下腔出血入住我院并确诊为PNSAH患者21例，男9例，女12例；年龄41～63岁，平均51岁。所有病例入院后均经头颅CT检查证实为中脑周围蛛网膜下腔出血，进一步完善CTA、MRV及血液生化等常规检查均为阴性发现，未明确病因。

1.2临床表现21例患者中，性别及年龄均无统计学意义，4例既往存在高血压史。2例与情绪激动有关，3例在休息或睡眠中发病，其余均在劳动或工作中发病。以突发性头痛伴恶心、呕吐为主要临床症状。头痛以轻中度持续性胀痛为主，有3例自述头痛剧烈但尚能忍受，部位以颞枕部多见，持续时间为4～10 d。其中2例呕吐较为剧烈，非喷射状并持续约6 h后逐渐缓解，其余呕吐轻微，2例出现脑膜刺激征。1例出现腰痛伴并向单侧下肢呈反射性疼痛。所有病例均无意识障碍、无明确的神经定位体征，无痫性发作。入院时Hunt-Hess分级为I～II级。患者病情较为稳定，出院时未遗留局灶性神经功能缺损。

1.3影像学特征所有病例均在到院后立即行头CT检查确诊为SAH且出血局限在中脑周围脑池，为进一步明确病因均在发病48 h内行CTA检查未发现颅内动脉瘤和血管畸形影像，颅内血管造影结果显示阴性。同时排除静脉系统病变、血液系统疾病及颅内肿瘤等。根据以上资料符合1991年Rinkel等对PNSAH的影像学特征给出的标准定义[4]附1例患者影像学资料见图1。

图1 1例中脑周围蛛网膜下腔出血患者影像学资料 图AB：头CT提示中脑周围高密度影，提示蛛网膜下腔出血(见白色箭头)；图C：头MRV各静脉窦显示清晰，未见静脉回流异常；图D：头CTA未见动脉瘤及异常血管影

1.4治疗及转归入院后给予重症监护、卧床休息；控制血压：高血压患者将收缩压控制在160 mmHg以下直至140 mmHg之内；适当镇静止痛药物视情况应用2～3 d；氨甲苯酸0.2 g，1次/d，3 d后停用；依据出血量及头痛程度应用甘露醇125 mL，8～12 h/d，逐渐减量，常规应用1周；尼莫地平注射液3～5 mL/h持续泵入预防脑血管痉挛，2周后改为口服。治疗后所有患者未出现脑血管痉挛、脑积水及再出血、痫性发作等并发症，未遗留神经功能缺损症状，4例患者出现健忘、易怒、焦虑等主观症状，给予心理疏导及抗焦虑治疗后好转。

2 讨论

1991年Rinkel等对PNSAH的标准定义进行了描述：出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展，未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的颅内血肿[5]。有研究报道，40～60岁群体PNSAH发生率较高，近年来，随着饮食结构的转变及生活节奏的加快有年轻化趋势[2]。有资料显示，PNSAH占所有蛛网膜下腔出血的10%～16%，占全脑血管造影阴性病例总数的 2/3[6-7]。

目前造成血管造影假阴性的因素尚不明确，国内外学者考虑可能的病因与静脉出血、动脉穿通支破裂、颈部硬脊膜动静脉漏，脑干海绵状血管瘤，毛细血管的扩张，隐匿的颅内动静脉畸形，小穿通支闭塞后继发出血，还包括基底动脉壁内低压力性出血，静脉及静脉窦闭塞等因素有关[8]，也有报道发病与活动有关[9]，体力活动可以因颅内静脉压升高或静脉扩张的相关原因，进而导致毛细血管及静脉血管破裂出血[10]。有学者推测发病规律与血压波动有关，因此推测得出血压上升为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病的相关危险因素[11]。国内刘爱华[12]等对于蛛网膜下腔出血患者血管造影阴性的因素认为可能为：(1)动脉瘤在载瘤动脉血管痉挛的影响下未能显影；(2)动脉瘤内血栓形成或动脉瘤的瘤茎过于狭窄；(3)微小动脉瘤易受造影角度、血管重叠的影响或微小动脉瘤破裂后未能明确显示等而易于遗漏。本组患者经头部动静脉血管造影均未发现明确病因，2例患者经MRV检查，发现颅内1～2个静脉纤细，分支回流及代偿较好，考虑发育所致。

从文献看，PNSAH发病年龄相对较轻，平均年龄约为50岁，本组患者平均年龄51岁，与报道类似，且无明显的性别差异。临床症状与其他原因所致SAH类似。表现为突发头痛伴或不伴恶心、呕吐及畏光，少数患者可表现为腰腿部放射性疼痛等。神经系统体格检查可发现脑膜刺激征或颈部僵硬。PNSAH临床症状较动脉瘤性SAH症状轻，头痛程度大多可以忍受，表现为轻、中度胀痛，以颞部或后枕部多见，多无意识障碍，无局灶神经功能缺损症状，无痫性发作。与动脉瘤破裂所致的SAH相比较，PNSAH的再出血、脑血管痉挛、脑积水等并发症极少。国内徐耀铭等在研究SAH时提出SAH后脑血管痉挛与出血部位及出血量有关[13]，在本组病例未显示脑血管痉挛现象。国外学者荟萃分析了1985—1999年相关文献，报道的290 例PNSAH患者最长随访时间达8年，未发现再出血、脑血管痉挛等相关报道[14]，本组病例的临床特点与文献类似。

本组患者影像学选择头CT及CTA检查，事实证明其安全性、准确性和有效性。头颅CT检查对于出血的急性期较为敏感，可以作为PNSAH的首选检查方法。尽管CT显示PNSAH出血主要局限于中脑周围池，本组病例发现，PNSAH常累及桥前池，有的为唯一的出血部位；四叠体池出血也是PNSAH的常见部位，国外学者指出，四叠体的PNSAH必须进行至少2次的脑血管造影检查，以排除动脉瘤可能[15]。国内外一致认为，由于血液在蛛网膜下腔的吸收及重新分布，在一定时间范围内原有SAH的类型可能会发生改变。本文收集的21例患者的临床观察，绝大多数PNSAH患者1周后复查头颅CT，发现原SAH已基本吸收，部分患者10 d时复查头颅CT血液已完全吸收。因此建议早期行头颅CT检查对于PNSAH的诊断十分重要。PNSAH通过头颅CT和临床表现难以确定病因，临床上需要进一步完善血管造影检查。而MRI检查则多用于排查脊髓血管畸形、脑血管畸形及颅内肿瘤的病因[16]。虽然DSA在脑血管病中备受推崇，但有学者认为，CTA与DSA具有相同的的灵敏性及准确性，且更加安全患者易于接受，CTA阴性的患者无需另行DSA检查。国外学者称即使首次DSA 阴性的 PNSAH 患者，CTA 可以用于替代DSA对患者进行二次复查[17]，其他学者也有相似观点称中脑周围蛛网膜下腔出血患者仅行头CTA检查完全能够满足临床需要[18]。

本组患者在治疗上遵循SAH的常规治疗，综合文献报道证实PNSAH的治疗原则与SAH一致，但随着相关报道的增多，临床医生对PNSAH了解的逐步深入，治疗策略在一定程度上有所改变，只需对患者进行脱水降颅压、止血、对症及防止脑血管痉挛治疗并密切观察病情。不必严格强制卧床及限制活动，但仍要积极控制血压及监测电解质。从另外的国内文献报道[19]及本组病例观察来看预后较好，本组患者采用上述方法，患者病情恢复较快，平均住院14 d，最短10 d。出院时复查头部CT均未显示与PNSAH相关的异常发现，血液吸收完全。临床评估均未遗留相关的后遗症状。少数患者表现为易疲劳及焦虑表现考虑与心理负担有关。我国徐州中心医院的研究认为，低Hunt-Hess分级、不明显的心电图及心肌酶改变与良好的预后直接相关[20]。

本组患者符合PNSAH的临床及影像学特征，正确认识PNSAH对于临床医生制定诊疗方案、缩短治疗时间、减少治疗费用及减少患者心理负担等起到积极地指导作用，有重要的社会及经济效益。

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Theclinicalandradiographicfeaturesofpermesencephalicnonaneurysmalsubarachnoidhemorrhage

XUPeng，XUYaoming

DepartmentofNeurology，TongliaoHospital，Tongliao028000，China

ObjectiveTo investigate the clinical and radiographic features of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage (PASAH).Methods21 patients with PASAH from 2014.07 to 2016.06 in the Department of Neurology of our hospital were retrospective analyzed.The clinical symptoms，imaging characteristics and pathogenesis were analyzed.ResultsAll patients were diagnosed with CT and CTA when admitted，the hemorrhage were mostly distributed in different brain areas.The outcomes were relatively good and no complications and neural function defect were found.4 patients had symptoms such as irritability，anxiety，which were related with the patients' subjective factors.ConclusionPNSAH has lower morbidity，better clinical symptoms and outcomes，and no obvious complications.The etiology of PNSAH is still unknown and it is important for doctors to pay attention.

Nonaneurysmal；Subarachnoid hemorrhage；Perimesencephalic；Radiographic；Imaging featuves

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.009

内蒙古自治区科技计划项目

徐鹏(1981—)，男，本科，主治医师。研究方向：脑血管病。Email：doujiaogaibei@163.com

R743.35

A

1673-5110(2017)22-0031-04

(收稿2017-01-20)

王喜梅