颅内微小破裂动脉瘤血管内介入治疗体会

朱青峰 郭铁柱 王国芳△

1)解放军第264医院神经外科，山西 太原 030001 2)长治医学院附属和济医院神经外科，山西 长治 046000

·论著临床诊治·

颅内微小破裂动脉瘤血管内介入治疗体会

朱青峰1)郭铁柱2)王国芳1)△

1)解放军第264医院神经外科，山西 太原 030001 2)长治医学院附属和济医院神经外科，山西 长治 046000

目的探讨颅内微小破裂动脉瘤血管内治疗的技术要点、安全性及临床效果。方法2006-01—2016-06 78例颅内微小破裂动脉瘤进行了血管内介入治疗，其中支架辅助27例，单纯弹簧圈栓塞51例，对其相关临床资料进行回顾分析。结果术中3例发生动脉瘤破裂，1例术后发生弹簧圈逃逸，未出现载瘤动脉血栓栓塞事件。术后即刻造影显示，致密栓塞70例(89.74%)，非致密填塞8例(10.26%)；按照GOS评分评估，恢复良好59例(75.64%)，轻度残废15例 (19.23%)，重度残废3例(3.8%)，死亡1例(1.28%)。65例患者获得6～24个月随访，62例动脉瘤完全闭塞，1例有瘤颈残留但动脉瘤无变化，1例复发再次介入治疗。结论对颅内破裂微小动脉瘤，通过采取相应的介入操作技巧，选择血管内治疗是安全的，临床效果较好。

微小动脉瘤；破裂；介入治疗；安全性；临床效果

随着介入技术及材料学的进步，颅内破裂动脉瘤的血管内治疗取得较好的临床效果[1-3]。但直径<3 mm微小动脉瘤，多数没有典型瘤体及瘤颈结构，且瘤囊小、瘤壁薄易破，血管内治疗中出血、弹簧圈逃逸等并发症较高。因此对于颅内破裂微小动脉瘤(mini ruptured intracranial aneurysms，MRIAs)的血管内介入治疗存在争议[4-5]。2006-01—2016-06解放军第264医院对78例颅内微小破裂动脉瘤进行了血管内介入治疗，其中支架辅助27例，单纯弹簧圈栓塞51例，取得较好临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料2006-01—2016-06解放军第264医院对78例颅内微小破裂动脉瘤(瘤体直径≤3 mm)进行血管内治疗。其中男36例，女42例，年龄34 ～76 (43.2±5.67)岁。临床表现均以突发头痛起病，CT均表现为鞍上池、环池、前纵裂池或基底池积血。其中高血压史45例，糖尿病史12例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级36例，Ⅲ级13例，Ⅳ级9例，V级3例。动脉瘤的部位：前交通动脉24例，大脑前动脉瘤5例，胼周动脉瘤2例，后交通动脉21例，大脑中动脉M2段11例，眼动脉段7例，脉络膜前动脉瘤6例，基底动脉2例。动脉瘤直径2.0～3.0 mm，平均2.3 mm 。

1.2纳入和排除标准纳入标准：(1)头颅CT有蛛网膜下腔出血；(2) DSA检查，确诊动脉瘤直径<3 mm的微小动脉瘤；排除标准：夹层动脉瘤除外。

1.3栓塞程度判断标准动脉瘤栓塞效果评价采用Raymond分级[6]：Ⅰ级完全栓塞，无造影剂显影；Ⅱ级瘤颈部少量显影；Ⅲ级瘤体部分显影。

1.4治疗方法全麻成功后，消毒、铺无菌巾单，采用Seldinger技术，穿刺后股动脉，置入6F动脉鞘，6F导引导管连接“Y阀”，加压袋内持续肝素盐水冲洗，根据动脉瘤的部位，将6F导引导管送至至颈内动脉C1段或椎动脉V4段，造影，选择能够充分显露动脉瘤的整体形态、瘤颈及其与载瘤动脉关系的角度作为工作角度，同时根据载瘤动脉血管的走形、动脉瘤的角度、朝向以及和载瘤动脉的关系，将EchelonTM-10微导管(EV3公司，美国)良好塑形(目的是便于微导管顺利进入动脉瘤内并能保持良好的稳定性)，尔后在路径图下，用微导丝(0.014英寸)辅助微导管，使微导管头端到达动脉瘤内，根据动脉瘤的大小选择合适的弹簧圈逐步填塞[7-8]；如果瘤颈较宽，弹簧圈无法稳定成篮，则选择支架辅助弹簧圈填塞动脉瘤：在微导丝辅助下将支架系统的输送导管送至载瘤动脉远端，将微导管塑形后送入动脉瘤，固定支架系统同时回撤微导管，使支架逐渐从输送导管内释放，使支架两端至少跨越动脉瘤两端各5 mm，尔后将三维弹簧圈送入动脉瘤内完全释放，逐步致密栓塞。术中使用支架辅助者，术中通过胃管给予双抗负荷量(阿司匹林300 mg，氯比格雷300 mg)，次日继续给予维持量(阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg，1次/d)。介入手术后根据蛛网膜下腔出血的多少决定是否给予腰穿或者腰大池持续引流，泵入尼莫地平注射液(4～6 mL/h)，维持水电解质平衡，保证足够的容量预防脑血管痉挛，酌情给予激素、脱水、神经保护剂等对症治疗。

2 结果

2.1即刻栓塞结果78例患者，致密栓塞(Raymond分级Ⅰ级)70例(89.74%)，非致密填塞(Raymond分级Ⅱ～Ⅲ级)8例(10.26%)。其中窄颈微小动脉瘤29例全部致密栓塞，相对宽颈的22例微小动脉瘤中18例致密栓塞，宽颈的微小动脉瘤27例均在支架辅助下栓塞，其中24例致密栓塞，3例大部分栓塞。窄颈动脉微小动脉瘤完全栓塞率显著高于宽颈微小动脉瘤，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2并发症情况术中3例发生动脉瘤破裂，动脉瘤破裂后，降低血压，继续快速填塞。1例术中发生弹簧圈逃逸。发生弹簧圈逃逸的患者为前交通微小动脉瘤，逃逸的弹簧圈为1.5 mm×2 mm，卡在同侧A4段，未发生神经功能缺损。没有发生栓塞后动脉瘤再出血事件以及载瘤动脉血栓栓塞事件。

2.3临床结果及随访按照GOS评分评估，恢复良好59例(75.64%)，轻度残废15例 (19.23%)，重度残废3例(3.8%)，死亡1例(1.28%)。65例患者获得6～24个月随访，62例动脉瘤完全闭塞，1例有瘤颈残留但动脉瘤无变化，1例复发再次介入治疗。典型病例见图1～3。

图1 男，55岁，蛛网膜下腔出血，造影提示前交通动脉微小动脉瘤，大小1.7 mm×2.6 mm(图A箭头所示)；图B中箭头示置入一枚2 mm×20 mm弹簧圈后，动脉瘤显影明显变淡；图C中箭头提示置入第2枚1.5 mm×20 mm弹簧圈后动脉瘤致密栓塞

图2 女，65岁，蛛网膜下腔出血，造影提示右侧大脑中动脉微小动脉瘤，大小2.1 mm×2.8 mm(图A箭头所示)；图B中箭头示置入1枚2 mm×20 mm弹簧圈后，动脉瘤显影明显变淡；图C中箭头提示置入1枚1.5 mm×20 mm弹簧圈后动脉瘤致密栓塞

图3 女，68岁，蛛网膜下腔出血，造影提示左侧颈内微小动脉瘤(血泡样动脉瘤)，大小2.8 mm×3.0 mm，瘤颈较宽(图A箭头所示)；图B中黑箭头示微导管进入动脉瘤内，白箭头示支架远端标志点；图C中黑箭头提示在支架辅助下，置入2枚2 mm×20 mm、1枚2 mm×20 mm弹簧圈后动脉瘤致密栓塞

3 讨论

颅内微小动脉瘤(mini intracranial aneurysms，mIAs)是指动脉瘤瘤体直径≤3 mm的动脉瘤[4-5]，和普通动脉瘤一样，颅内破裂微小动脉瘤有开颅夹闭手术和血管内介入治疗两种方式[9-10]。与传统开颅手术相比，血管内介入治疗创伤小、恢复快，患者更容易接受。然而由于mIAs瘤体微小，动脉瘤腔内允许导管导丝操作空间及回旋余地非常狭小，往往在2～3 mm以内，而且所有操作动作均在1 m之外进行，加上有的患者动脉硬化或者动脉瘤发出角度刁钻时，操控微导管、微导丝的力量较小，微导管不能进入动脉瘤内，力量较大，容易出现“弹跳”现象，使微导管、微导丝刺破动脉瘤，加上破裂的mIAs囊壁较其他动脉瘤更脆弱，更容易发生术中出血，所以，mIAs的介入治疗的难题仍困惑着绝大多数神经介入医师[11-13]。Nguyen等[14]报道，mIAs术中破裂出血风险是较大动脉瘤的5倍。Brinjikji等[15]报道了171例mIAs介入治疗研究的Meta分析，虽然动脉瘤即刻完全闭塞率达91.6%，但手术并发症并发症的发生率为9.6%。但Lum[16]、Suzuki等[17]研究认为mIAs和颅内普通动脉瘤血管内栓塞治疗术中动脉瘤破裂出血的风险差异无统计学意义(P>0.05)。本组78例mIAs介入治疗中3例(3.85%)发生术中动脉瘤破裂，发生率略低于文献报道。

笔者认为，mIAs毕竟有其形态和结构上的特殊性，为了能够顺利栓塞动脉瘤，降低术中破裂出血的风险，应该注意以下几个环节：(1)根据3D-DSA重建图像选择良好的工作角度。在路径图下操作，使操作的每一步都能清楚显示，避免微导管、微导丝刺破动脉瘤；(2)微导管塑形很重要。根据载瘤动脉的走形、动脉瘤与载瘤动脉的关系、动脉瘤发出的角度等对微导管进行良好的塑形(如S形、Z形、α形或者更复杂的形状)，如病例1中，前交通mIAs，虽然动脉瘤发出角度刁钻，但将微导管头端塑成“Z”形，就很容易进入动脉瘤内。所以，对每一例mIAs的血管内治疗，都要进行个体化的微导管塑形，依靠微导管良好的塑形，其头端能自动或更容易进入动脉瘤颈或瘤腔内，避免微导丝头端在瘤腔内引导微导管时积聚的张力刺破动脉瘤。同时也能够保证在栓塞过程中微导管脱出动脉瘤后能够很容易再次进入瘤腔内。另外，微导管头端位置不要放在瘤底，最好在瘤颈稍深处，目的是使微导管头端在瘤颈口处获得更多摆动空间以及指向动脉瘤壁的张力分散，避免送圈过程中瘤底压力过高导致动脉瘤破裂；(3)选择合适的弹簧圈：对于窄颈的mIAs，要选择较小且柔软的3-D或普通弹簧圈逐步栓塞，对于相对宽颈的mIAs，第1枚弹簧圈的大小选择十分重要，要超过瘤颈直径但不超过动脉瘤最小径直径，使第1枚弹簧圈能良好、稳定成蓝，第1枚弹簧圈稳定成蓝后，后续弹簧圈要选择较小、较软的弹簧圈。同时输送圈过程中，术者左右手要良好配合，左手持微导管，右手持弹簧圈，右手送圈有阻力时，左手就减张力，避免动脉瘤内张力过大刺破动脉瘤；(4)宽颈mIAs需要支架辅助时，尽量选择网孔较小的支架，如Lvis编织支架以免弹簧圈通过支架网眼“溢出”(本组病例中有1例弹簧圈逃逸，就是在撤出微导管时，弹簧圈带出，通过支架网眼逃逸)。另外，要在第1枚弹簧圈释放一半时，释放支架，使微导管头端保持相对固定且处于较松弛的状态，避免了支架释放过程中的挤压力使微导管移位，导致动脉瘤破裂，从而降低了刺破动脉瘤瘤壁的风险。若遇到动脉瘤破裂但瘤体微小，继续向瘤内填塞可能比较困难或使破口继续增大，可将部分弹簧圈襻盘在载瘤动脉内，再释放支架时将载瘤动脉内部分弹簧圈压在动脉瘤颈上。如果不能排除弹簧圈突出支架网眼时，可以使用第二个支架以促进动脉瘤的闭塞[18]；(5)相对宽颈的mIAs治疗结束，准备撤微导管室时，如果担心撤微导管时带出弹簧圈，可用另外一根微导丝[19]或微导管“挡”在瘤颈处，透视下轻轻撤出微导管；(6)不要刻意追求对mIAs致密填塞。总之，破裂的mIAs有其形态和结构的特殊性，和普通的动脉瘤的介入治疗有明显的区别，必须根据具体情况进行个体化的治疗方式。

颅内动脉瘤栓塞后复发是影响长期预后的关键。文献报道[20]动脉瘤复发往往与瘤体大小和术后即刻栓塞结果相关，动脉瘤瘤体越小，复发的可能性越小。本组病例中有2例(3.08%)复发，复发率较低，可能是大部分致密栓塞或者动脉瘤较小有关。所以对于微小mIAs介入治疗，如果栓塞过程中微导管脱出尚没有达到致密栓塞时，如果再次进入微导管容易且风险较小时，可以再次尝试，如果微导管再次进入动脉瘤困难，不要勉强尝试，不能为了达到致密栓塞而增加操作风险。

尽管mIAs血管内介入治疗难度高，风险较大，但只要掌握合理的介入技术操作技巧，是能够取得较好的治疗效果的。但是由于本组病例数较少，其安全性和临床效果，尚需进一步探讨。

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Theendovasculartreatmentforminirupturedintracranialaneurysms

ZHUQingfeng*，GUOTiezhu，WANGGuofang

*DepartmentofNeurosurgery，The264HospitalofPLA，Taiyuan030001，China

ObjectiveTo explore the method，clinical effect of mini ruptured intracranial aneurysms with endovascular treatment.MethodsFrom 2006 January to 2016 June，78 cases of mini ruptured intracranial aneurysms were treated with endovascular treatment，the clinical data were retrospectively analyzed.ResultsThe aneurysms during the endovascular treatment，1 coil had run escaped in 1 case，and no artery thromboembolic events were occurred.Immediate postoperative angiography showed that dense embolization in 70 cases (89.74%)，the dense filling in 8 cases (10.26%).According to GOS score evaluation，good recovery was observed in 59 patients (75.64%)，mild disability in 15 cases (19.23%)，severe disability in 3 patients (3.8%)，and 1 cases died (1.28%).65 patients were accepted follow-up for 6 to 24 months，the complete occlusion was achieved in 62 aneurysms，1 case with residual neck but no change of aneurysm，1 case accepted the endovascular treatment again for the reoccurrence of aneurysm.ConclusionFor mini ruptured intracranial aneurysms，by adopting the corresponding intervention operation skills，endovascular treatment is a safe choice with better clinical effect.

Mini intracranial aneurysms；Ruptured；Endovascular therapy；Safety；Clinical effect

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.016

山西重点研发计划项目(社会发展方面)，编号：2016030321061

△通信作者：王国芳，副主任护师。Email：wangguofangvip@163.com

R739.4

A

1673-5110(2017)22-0059-05

(收稿2017-04-05)

王喜梅