早产儿脑白质损伤颅脑超声检查时间的研究

詹陈洪 李俊辉

揭阳市人民医院 1)新生儿科 2)超声诊断科，广东 揭阳 522000

·论著临床诊治·

早产儿脑白质损伤颅脑超声检查时间的研究

詹陈洪1)李俊辉2)

揭阳市人民医院 1)新生儿科 2)超声诊断科，广东 揭阳 522000

目的探讨早产儿脑白质损伤最佳颅脑超声检查时间，以期及时发现病变，对临床治疗、干预提供依据，减少早产儿神经系统后遗症。方法选取揭阳市人民医院新生儿中心2014-06—2016-06收治的80例早产儿为研究对象，在不同的时间进行颅脑检查，观察不同超声时间点并分析颅脑超声检查的最优时间。结果80例早产儿超声诊断：脑室周围白质回声全程正常42例及脑室周围白质回声增强38例。其中，脑室周围白质回声增强出现在6～24(13.8±1.5)h，中位数12.5 h；回声最强出现时间为2～5 (3±1.4)d，中位数3 d；回声增强持续时间为5～14(9±2.5)d，中位数9 d；脑室周围白质囊性变出现时间为16～22(18±3.8)d，中位数18 d；在28 d内未发现囊腔消失。结论颅脑超声检查早产儿脑白质损伤在不同时间点有不同表现，应在合适时间内及时进行影像学检查。

脑白质损伤；超声检查；检查时间；早产儿；颅脑超声

根据早产儿脑白质损伤的病理结局的发病特点，目前在国际上较统一的观点分为脑室旁白质软化(periventricular leucumalacia，PVL)、弥散性脑白质损伤(diffuse white matter injury)两大类[1]，本次研究针对第一类。脑室周围白质软化(Periventricular leukomalacia，PVL)是脑损伤的主要病理基础形式，是最具特色的早产儿颅内病变[2]。早产儿脑室周围白质软化是早产儿特有的脑损伤形式之一，在临床上难以完全避免，因其治疗手段有限，早发现、诊断、干预非常重要。但由于新生儿期该病临床症状多不明显或缺乏特异性，确诊有赖于影像学的检查，颅脑超声以其无创、便于床边操作、能够动态观察等优势成为首选检查方法。

1 资料与方法

1.1一般资料选取揭阳市人民医院新生儿中心2014-06—2016-06收治的80例早产儿为研究对象，进行颅脑超声检查。80例早产儿的首次颅脑超声检查均在6～24 h内完成。排除标准：严重的神经精神症状患儿。见表1。诊断早产儿脑白质损伤的38例中，男26例，女12例；各胎龄、出生情况见表2。

1.2仪器方法采用飞利浦iE Elite 超声诊断仪，使用C8-5探头，探头频率范围在5～8 MHz，经前囟行冠状面、矢状，面扫描[3]。每次颅脑检查都由同一位高年资主治医师进行，所有检查均在新生儿安静状态下完成。首次颅脑超声检查后，分别在出生后48 h、72 h、5 d、7 d、8 d、9 d、10 d、12 d、14 d、16 d、18 d、20 d、22 d、28 d各复查1次。

表1 80例早产儿一般资料分析 (n)

表2 38例早产儿脑白质损伤的一般资料分析 (n)

1.3诊断标准以脑室周围白质出现粗糙、不均匀回声增强为早产儿脑白质损伤诊断标准，其在超声中通常呈现四期变化：(1) 回声增强期。(2)相对正常期。(3)囊腔形成期。(4)囊腔消失期。其中回声增强期为脑室周白质回声增强，回声与脉络丛回声一样强；回声最强期表现为脑室周白质回声明显增强，回声高于脉络丛回声；囊腔形成期为脑室周围强回声区内出现从1 mm至数毫米大小不一的囊肿[4]。

2 结果

2.1 80例早产儿不同时期超声表现时间脑室周围白质回声全程正常例数42例及脑室周围白质回声增强例数38例。见表3。

2.2典型病例超声资料典型病例的回声增强期、回声最强期、囊腔形成期见图1。

表3 不同时期超声表现时间

图1 A：回声增强期，脑室周围白质回声增强，回声与脉络丛回声大致相当；B：回声最强期，脑室周围白质回声达到最强；C：囊腔形成期，可见一囊腔形成

3 讨论

胎龄<37周的新生儿即早产儿，其中孕周不满32周者称极早产儿。随着中国二胎政策的全面开放，中国的新生儿数量将再攀高峰，早产儿的脑损伤更是一个不容忽视的问题。此类型脑损伤主要包括脑室周围白质软化(PVL)，PVL常伴随着神经元和轴突病变，影响脑白质、丘脑、基底节、大脑皮质、脑干和小脑。

PVL特征在于缺失髓鞘前的少突胶质细胞(pre-OLs)，是早产脑损伤的最常见形式，并且与神经发育障碍的高风险相关[5]。早产儿独特的脑血管解剖和生理学是脑白质对早产儿宫外异常环境，特别是局部缺血和炎症的精确敏感性的基础。局部缺血和炎症刺激兴奋性毒性和自由基攻击，还可引发谷氨酸受体介导的损伤，导致成熟依赖性细胞死亡和细胞过程的丧失。也有观点认为，脑室周围白质软化是原发性破坏性疾病和继发性成熟、营养紊乱的共同作用[6]。目前被广泛接受的观点是：(1)早产儿神经轴突上少突胶质细胞前体对损伤的易感性高；(2)疾病状态下脑组织缺血，如母亲孕期合并妊娠高血压疾病，贫血，胎-胎输血，胎盘、脐带异常，宫内窘迫等；(3)感染介导多环节的免疫炎症反应，加重脑白质损害，此外，还可造成血管内膜反应性炎症，甚至形成小栓子，造成局灶性供血障碍，损伤白质。值得注意的是：感染所致脑白质损伤并不局限于脑室周围可分布于任何部位的脑白质，更易于形成较大软化灶。

有针对中国人群早产儿PVL的Meta分析显示：胎膜早破、胎龄、低出生体质量、重度窒息、感染、机械通气、低碳酸血症、脑室内出血和酸中毒是其主要危险因素[7]，产前使用激素可能为脑室周围白质软化的保护因素[8]。国外有研究报道[9]PVL患儿的QOL较同龄儿童差(7%比81%，P≤0.001)，表现为发育迟缓、肌张力障碍、斜视、脑性瘫痪，对患儿的生活质量及家庭带来了不良后果。

早产儿脑室周围白质软化因缺乏特异性临床表现，其确诊主要依赖于影像学检查[10-11]。在颅脑CT检查中，因脑白质含水量高达90%，普遍表现为低密度灶，对PVL的诊断不敏感，虽然其对晚期PVL有一定诊断意义，但由于高剂量的射线，临床开展不易。头颅MRI对PVL有较高的敏感度。有前瞻队列研究[12]PVL表示，MRI及B超与后期随访MRI诊断结果的一致性分别为98%和68%，常规MRI的最佳检测时间为生后第3周。常规MRI不仅能清楚显示局灶性PVL，而且可用于评价PVL后期的白质减少、脑室扩大或对髓鞘化状态进行检测。磁共振在PVL的特异性及敏感性均较高，但因耗时长，对患儿的状态要求严格，长期监测有一定困难。颅脑超声以其无创、便于床边操作、能够动态观察等优势被列为早产儿脑白质损伤的首选检查，推荐对所有早产儿，特别是32周胎龄内或存在危险因素的早产儿，在出生后24 h内、第3天、第7天进行常规头颅超声筛查，之后每周复查1次，对有高危因素的早产儿应适当缩短复查周期。

当PVL形成时，病变常难以逆转，对此类小儿，应纳入随访对象，及时发现智力、运动、视听感官功能发育过程中存在的问题，予以个体化的后期治疗，使其神经功能上得到一定程度的恢复[13]。本试验对颅脑超声检查时间提供了一些依据，以期指导临床早期治疗以及后期随访、干预，予以个体化治疗，改善患儿预后。

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Studyontheoptimaltimeofbrainuitrasonographicexaminationinpreterminfantswithperiventricularwhitematterinjury

ZHANChenhong*，LIJunhui

*DepartmentofNeonatology，JieyangCityPeople'sHospital，Jieyang522000，China

ObjectiveTo investigate the optimal time of brain ultrasound examination in preterm infants with periventricular white matter injury，and to find out the pathologic changes and provide basis for clinical treatment and intervention.MethodsEighty preterm infants from June，2014 to June，2016 in Jieyang People 's Hospital were enrolled in this study.Brain examinations were performed at different time points，and the corresponding ultrasound findings were analyzed.ResultsEighty premature infants were diagnosed by ultrasound：42 cases of periventricular white matter echo normal cases and 38 cases of periventricular white matter echo enhancement cases.Among them，the enhancement of white matter echo around the ventricle appeared in 6-24 h，(13.8±1.5)，median 12.5 h；echo the strongest time for 2-5 d (3±1.4)，median 3d；echo enhancement duration of 5-14(9±2.5)，median 9 days；the time of capsule disappearance was 16-22 days (18±3.8)，median 18d；No disappearance of the cyst was found within 28 days.ConclusionBrain ultrasound examination in preterm infants with periventricular white matter injury at different time points have different manifestations，it should be applied in correct time.

Periventricular leukomalacia；Ultrasonography；Examination time；Preterm；Brain ultrasound

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.021

揭阳市医学科学技术研究项目，编号：201410

詹陈洪(1980-)，男，本科，主治医师。研究方向：新生儿疾病。Email:13682820881@139.com

R651.1+5

A

1673-5110(2017)22-0080-03

(收稿2017-04-11)

王喜梅