套扎联合高频电切术治疗大肠息肉的疗效观察

2017-12-28李月月黄重发

实用临床医药杂志 2017年23期

关键词：尼龙绳电刀大肠

周怿, 李月月, 黄重发, 朱清

(解放军第四五四医院消化内科, 江苏南京, 210000)

套扎联合高频电切术治疗大肠息肉的疗效观察

周怿, 李月月, 黄重发, 朱清

(解放军第四五四医院消化内科, 江苏南京, 210000)

尼龙绳; 高频电刀; 大肠息肉; 并发症

大肠息肉以左半结肠为主，直、乙状结肠及降结肠约占83%, 内镜下多以腺瘤性息肉为主[1]。根据息肉性质可分为肿瘤性和非肿瘤性，前者与癌发生密切相关，是癌前期病变，一般称为腺瘤，后者与癌发生关系较少，多数息肉起病隐匿，临床处理原则是一旦发现息肉即行摘除临床需进行病理学检查鉴别[2-3]。内镜下高频电凝切除术是治疗大肠息肉的首选方案，但高频电刀对粗蒂息肉存在出血和穿孔缺点，套扎则无法回收息肉[4]。本研究分析套扎联合高频电刀术治疗大肠息肉临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

选择2013年8月—2016年10月本院消化内科收治的100例经内镜检出有大肠息肉并择期行手术切除治疗的患者，根据随机数字表分为对照组与观察组，所有患者均符合大肠息肉高频电刀切除标准，主诉症状包括便秘、腹泻、便血或黏液液便，息肉直径≤2.5 cm, 并排除已明确癌变或转移患者。对照组男28例，女22例，年龄25～68岁，平均年龄(46.4±8.7)岁; 息肉部位: 直肠11例，乙状结肠25例，降结肠10例，横结肠4例; 息肉直径<2.5 cm, 平均(2.2±0.6) cm; 单发息肉28例，多发22例; 术前病理诊断: 炎性息肉10例，腺瘤性息肉28例，绒毛腺瘤性息肉7例，幼年性息肉5例。观察组男32例，女18例，年龄23～65岁，平均年龄(48.5±7.3)岁; 息肉部位: 直肠10例，乙状结肠24例，降结肠12例，横结肠4例; 息肉直径<2.5 cm, 平均(2.3±0.5) cm; 单发息肉30例，多发20例; 术前病理诊断炎性息肉11例，腺瘤性息肉30例，绒毛腺瘤性息肉5例，幼年性息肉4例。2组患者性别、年龄、息肉部位、息肉直径、单发性息肉及病理诊断等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2组患者均做好术前常规准备，包括术前12 h禁食，同时口服聚乙二醇电解质散剂清洁肠道，术前3～4 h常规口服西甲硅油15 mL并建立静脉通道，维持水、电解质平衡，实施麻醉后，常规置入肠镜，对照组予以单纯高频电刀切除术，观察组采用尼龙绳套扎联合高频电刀切除治疗。

对照组: 使用德国erbe生产的ERBE VIO 200D高频电发生器，检查出息肉后在退镜时予以切除。医生根据息肉大小、电切过程及自身经验进行预防出血、穿孔、止血处理，采用高凝电切圈套切除术、电凝电灼术、热活检钳摘除术、活检钳咬除术4种方式，对直径<0.3 cm的小息肉使用氩气刀烧灼法，直径0.3～0.6 cm息肉使用高频电热活检钳术，直径>0.6 cm的息肉使用高频热活检钳或圈套器术。医生可根据手术情况使用0.8%正肾素生理盐水喷洒止血，或使用1∶10 000副肾素生理盐水黏膜下注射止血、高频电凝、氩气烧灼、钛夹止血等。

观察组: 使用MAJ-340尼龙绳、Olypus HX-20U尼龙圈套结扎器，内镜下发现息肉后，使用内镜钳道插入尼龙绳推送器，套住息肉根部，保证圈套位置位于根部，逐渐收紧尼龙绳，并持续3 min左右，直至圈套结扎上部的息肉颜色发绀，呈缺血状态，随后缓慢释放尼龙绳圈，再插入高频电圈套器，在尼龙绳套扎上缘0.5 cm处套住息肉，行高频电切除。2组切除组织需完全回收至病理检查科，术后6个月复查肠镜，观察创面愈合情况。

记录2组手术前情况，如术中渗血例数、息肉一次性切除率，并观察术中出血量、住院时间。术后6个月进行复查，观察随访期间2组创面出血及腹胀、肠穿孔等并发症发生例数。治疗前后使用肠镜活检钳钳取病变黏膜组织，进行菌群检查, EMB(肠杆菌)、EC(肠球菌)、SB(酵母菌)平皿倒置放入37 ℃厌氧培养箱内, 24 h观察结果; LBS(乳杆菌)则培养72 h, 根据菌落特征及涂片染色计算菌落个数，并以log CFU/g表示。

2 结果

对照组术中渗血率10.0%, 住院时间(6.5±1.3) d, 观察组渗血率4.0%, 住院时间(6.7±1.4) d, 组间比较无显著差异(P>0.05); 对照组息肉一次性切除率76.0%, 低于观察组92.0%, 术中出血量(15.4±3.5) mL ,高于观察组(7.6±1.4) mL, 差异均有统计学意义(P<0.05)。随访期间，对照组出血率、腹胀率依次为22.0%、43.3%, 均显著高于观察组8.0%、16.6% ,差异均有统计学意义(P<0.05), 但2组肠穿孔、复发率比较均无显著差异(P>0.05)。治疗后2组EMB、EC、SB较治疗前明显升高, LBS明显下降，但差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后2组肠道菌群比较 Log CFU/g

与术前比较, *P<0.05。

3 讨论

目前治疗胃肠息肉多采用内镜下息肉切除，手术方式众多，单纯机械钳除法、激光、微波、高频电凝切、单纯尼龙绳套扎术等，且技术均相对成熟，临床常结合患者经济情况、病情需要及患者志愿选择最佳手术[5-7]。激光治疗是一门较为先进技术，但价格昂贵，在中国难以普及[8]。高频电凝电切术则是一种相对成熟且运用广泛的方法，与单纯机械钳除法比较，可有效防止息肉切除时引发的出血，但针对宽基或粗蒂息肉，在切除时术中、术后出血和穿孔的风险较高[9]; 尼龙绳套扎原理是通过结扎息肉根部滋养血管，导致息肉缺血缺氧而坏死脱落，在后期生长过程中逐渐被瘢痕组织取缔，创面愈合，因缺血区域局限于黏膜及黏膜下层，不会累及肌层，因此术中、术后出血、穿孔概率较小[10-11], 但此方法亦具有不足之处，套扎前需进行活检，造成活检处渗血，影响视野，其次，如套扎不充分，可出现套扎圈松脱现象，也无法回收息肉组织，是临床漏诊、手术失败及遗漏息肉恶性病变的风险所在[12-14]。

术式的选择对肠道菌群亦可产生一定影响，肠道内多种细菌相互共生、相互拮抗共同构成肠道微生态[15], 临床将其分为腔菌群和膜菌群，其中膜菌群具有空间占位保护效应，也是肠道定植抗力的重要因素，大肠息肉患者主要表现为EMC、EC、SB略微升高，甚至无明显变化，这可能是和肠道疾病相关，但手术刺激在一定程度上破坏肠道菌群平衡，因此术式的选择较为重要[16-17]。作者所在科室经过临床探讨，认为尼龙绳套扎联合高频电刀治疗大肠息肉可结合二者手术优点，对直径大、宽基、粗蒂的息肉组织先试行套扎，随后电凝切除，高频电刀通过电能转换热能，切除息肉组织，同时通过烧灼凝固效果迅速达到止血效果，可显著降低套扎出穿孔、出血等并发症，提高临床疗效。魏尉等[18]通过82例结肠巨大息肉患者息肉切除术式进行比较，结果显示使用尼龙绳套扎联合高频电凝切治疗，较单纯使用高频电切除术，可显著提高息肉一次性切除率，且术后6～12个月随访，观察组复发率2.5%, 显著低于对照组23.81%。本研究观察组复发率2.0%, 与观察组6.0%无显著差异，分析原因可能是样本数目小，其次是随访时间较为短暂，在一定程度上影响术后复发率。研究还显示，2组肠穿孔发生率及术中渗血、住院时间、肠道菌群比较均无显著差异，表明两种术式均有一定可取之处，治疗大肠息肉时可有效避免术中渗血发生，但术后随访结果显示，观察组术后出血、腹胀发生率均明显低于对照组，提示在实行套扎息肉基底部后能避免过多正常肠黏膜细胞被套扎，并且尼龙绳对息肉较粗的滋养血管起到直接阻断作用，在降低肠穿孔概率同时保证了术中及术后出血量，提高疗效[19-20]。

在临床操作中，医师还需注意以下几点: ① 术前患者肠道需准备充分，必要时术中可予以CO2气体减轻肠壁持续性扩张，从而降低术后腹胀、腹痛发生率; ② 尼龙绳套扎需在息肉基底部0.5 cm处，在观察息肉颜色发绀发紫后才可缓慢放出尼龙绳; ③ 注意圈套器使用力度，避免机械切割; ④ 套扎后应选择合适的功率，电凝电切交替使用，避免周围组织灼伤[21]。

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