精准肝切除治疗肝脏肿瘤的临床研究

刘敏丰, 何友钊, 钱 毅, 翟年宽, 陈武强, 金 成, 顾元龙

(南通大学附属无锡市第三人民医院 肝胆外科, 江苏 无锡, 214000)

精准肝切除治疗肝脏肿瘤的临床研究

刘敏丰, 何友钊, 钱 毅, 翟年宽, 陈武强, 金 成, 顾元龙

(南通大学附属无锡市第三人民医院 肝胆外科, 江苏 无锡, 214000)

精准肝切除; 并发症; 肝功能

精准肝切除理念整合了术前评估、手术规划、手术操作和术后处理的全过程，突出精准要求，以达到最小创伤和最大肝脏保护的效果[1]。本研究回顾性分析28例行肝切除术的患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

选取2015年1月—2016年12月患者28例，其中男24例，女4例，年龄35～67岁; 原发性肝细胞癌18例，胆管细胞癌2例，转移性肝癌2例，良性肿瘤6例。28例患者分为精准肝切除15例(精准组)和传统非规则性肝切除13例(传统组)。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均在术前进行血常规、凝血常规、血生化、肝炎标志物、肿瘤标志物、胸片、心电图、彩超、增强CT、增强核磁共振等检查明确诊断并进行评估。Child分级为A或B级。吲哚氰绿排泄试验15 min滞留率均<10%。精准组患者术前常规行Philps 256层多排螺旋CT平扫+双期增强扫描后，将门脉期薄层图像传至后处理工作站，应用肝脏体积测量软件(Liver)，分析肿瘤的位置大小与周围血管的空间位置关系，并生成全肝体积和肝肿瘤体积。与影像科医生合作，对肝脏病灶进行精准定位，对肿瘤体积及预留肝脏体积进行准确估算，充分了解肝脏的管道结构及其与肝脏病灶的毗邻关系，并发现可能存在的血管、胆道变异，从而设计个体化手术方案，达到精准手术的标准。

手术方式：精准组: 患者取平卧位，常规取右侧肋缘下反“L”形切口，充分游离肝周韧带及第一、第二肝门，良好暴露拟切除部位肝脏。肝十二指肠韧带预置阻断带以备Pringle法阻断入肝血流。解剖肝门板，按照Takasaki的方法[2]于第一肝门处先分别游离出左右肝蒂后，预置阻断带以备半肝阻断。采用术中B超探查肿瘤位置、数量及肿瘤与血管的关系，尤其重视肝中静脉的走向。通过肝蒂阻断病灶侧半肝入肝血流，根据肝脏缺血线及术前影像学评估结合术中B超结果进一步明确切除范围及切面。先以电刀标记并切开肝包膜，遵循由前至后、由浅入深、先下后上或先上后下的切肝顺序，使用超声刀逐步离断肝实质，逐步显露拟切除肝段或亚肝段的Gllison鞘，直视下将肝内肝蒂血管、胆管逐一钳夹切断并结扎，对于较粗大管道采用原位缝扎止血，注意避免损伤预保留肝脏的流入和流出管道。病灶切除后肝断面敞开，氩气刀喷凝止血，并以止血纱布覆盖，断面附近常规留置腹腔引流管。

传统组: 手术切口同精准组，进腹后离断肝周韧带，显露拟切除部位肝脏，采用Pringle法阻断入肝血流，距离肿瘤边缘1～2 cm设定预切除线，用指捏或钳夹法离断肝组织，肝内主要血管及胆管予以结扎或缝扎，断面彻底止血后缝合对拢，常规留置腹腔引流管。

观察指标：记录2组患者的手术时间、术中出血量和术后当天腹腔引流量。术后第1、4、7天谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)等肝功能指标。观察2组术后发热(口温>38.0 ℃)、术后并发症(腹腔出血、肺部感染、顽固性胸腹水、胆漏、切口感染等)及围术期死亡等指标。

2 结 果

28例患者均成功完成肝切除术，其中精准组行局部切除2例，肝段切除8例，肝叶切除5例。传统组行局部切除7例，肝段切除3例，肝叶切除3例。精准组较传统组手术时间显著较长(P<0.01), 但精准组较传统组术中出血量显著较少(P<0.01)。精准组术后发热例数显著少于传统组(P<0.01)。精准组术后有1例腹腔出血, 3例大量腹水; 传统组有3例大量腹水, 2例肺部感染，1例胆漏，经保守治疗后均获痊愈，精准组术后并发症发生率显著低于传统组(P<0.05)。精准组术后住院时间显著少于传统组(P<0.01)。2组术后观察指标比较见表1。2组患者术后第1天ALT、TBIL即达到峰值，术后第4天呈现下降趋势，术后第7天趋于正常水平，精准组ALT、TBIL水平显著低于传统组(P<0.05)。2组ALB水平术后变化不明显。所有患者无围术期死亡。2组术后肝功能情况见表2。

表1 2组术后观察指标比较

与传统组比较, *P<0.05, **P<0.01。

表2 2组术后肝功能变化情况

与传统组比较, *P<0.05。

3 讨 论

董家鸿等[1]率先在国内给精准肝切除赋予了明确定义，其具体要求包括精确的术前评估，最佳手术设计，精细手术操作及系统术后管理。精准肝切除概念是涵盖了整个围术期的系统个体化处理，是一个整合了影像科、检验科、肝脏外科、功能科、麻醉科、护理等多学科的团队合作过程。

术前精确评估主要概括为全面评估肿瘤侵袭的部位和范围、受累的肝内重要管道结构、肝实质损害及肝储备功能等状况。术前对肝脏的体积评估要求越来越高，而残余肝脏的功能不但与体积关系密切相关，还与肝脏的血管解剖位置和走行密切相关。由于术前评估不够精确，可造成严重的肝功能衰竭，这是肝切除后导致患者死亡的主要原因，可占到死因的38%[3-4]。

第一肝门阻断是传统肝切除术常用的方法，目的是为了减少术中出血，该方法操作简便，效果确切，易于在基层医院推广，但该方法不可避免地会造成肝脏的缺血再灌注损伤，并与阻断时间呈正比，中国原发性肝癌患者常伴有不同程度的肝硬化，其发生率高达70%～90%[5]。由于肝硬化组织对缺血和缺氧更为敏感，常会导致术后肝功能严重受损，相关术后并发症随之而来，住院时间延长，严重者可能发展至肝功能衰竭甚至围手术期死亡。此外，传统不规则性肝切除往往采用大块钳夹、缝扎肝断面组织，容易造成肝内管道处理不满意，增加术后断面出血、胆漏的发生率，而大块缝扎亦容易造成肝流入、流出管道的狭窄甚至梗阻，进而造成肝组织坏死、术后发热及感染。本研究精准肝切除组患者术中均采用选择性半肝阻断，与Pringle手法相比，可以显著减轻残肝的缺血再灌注损伤[6-7], 对于有肝硬化病变基础或残肝体积较少者尤为重要。术中遵循精准原则，使用超声刀精细解剖肝内脉管结构，并借助术中超声进一步了解肿瘤位置和肝内重要管道，尤其是肝静脉及其主要分支的走向，从而确定预切除肝脏部分和保护预留侧的重要管道，保证术后残肝的健康恢复。术者从容不迫的处理肝内血管、胆管断端，并保持断面开放以避免大块缝扎导致的流入或流出道狭窄甚至梗阻，减少了手术因素对肝功能的损害[8]。从临床效果来看，精准组虽手术时间明显长于传统组，但术中出血量、术后当日引流量均明显低于传统组，术后肝功能损害及并发症发生率明显小于传统组，术后住院时间亦明显短于传统组，这主要得益于术中理想的阻断方法及精细的切肝技术。

[1] 董家鸿, 黄志强. 精准肝切除—21世纪肝脏外科新理念[J]. 中华外科杂志, 2009, 47(21): 1601-1605.

[2] Takasaki K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of live segmentation[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998, 5(3): 286-291.

[3] Garcea G, Ong S L, Maddern G J. Predicting liver failure following major hepatectomy[J]. Digestive and Liver Disease, 2009, 41: 798-806.

[4] 付必莽, 张捷, 孙勇, 等. 256层智能CT精准肝切除模型的建立及临床应用[J]. 肝胆外科杂志, 2010, 18(3): 202-205.

[5] 吴孟超, 陈汉, 张晓华, 等. 外科治疗原发性肝癌1 102例[J]. 第二军医大学学报, 1993, 14(5): 201-204.

[6] 康复笑, 李文美, 陈闯. 选择性单侧入肝血流阻断在肝脏手术中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2010, 19(1): 96-99.

[7] 郑小林, 李明杰, 郑英键. 单侧入肝血流联合肝静脉阻断在复杂肝切除中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2010, 19(7): 779-782.

[8] 安东均, 安琳, 张成, 等. 精准肝切除与非规则性肝切除治疗肝癌的疗效分析[J]. 中国普通外科杂志, 2011, 20(7): 784-786.

R 735.7

A

1672-2353(2017)23-226-02

10.7619/jcmp.201723094

2017-06-09

顾元龙