全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病手术体会

许赓

（菏泽市立医院胸外科，山东菏泽 274031）

全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病手术体会

许赓

（菏泽市立医院胸外科，山东菏泽 274031）

目的：观察全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病的效果，总结手术体会。方法：回顾2013年1月至2016年7月接受全胸腔镜肺叶切除术的97例肺良性疾病患者手术情况、术后并发症发生情况、恢复情况，分析全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病的效果与安全性，总结手术体会。结果：患者平均切口总长度（4.06±0.82）cm，手术时间（156.28±24.71）min，术中出血量（120.25±31.04）mL；97例患者中，29例存在胸腔广泛粘连（粘连范围≥50%），但胸腔镜下粘连分离及肺叶切除均顺利完成。患者术后1 d VAS评分为（4.26±1.33）分，胸腔引流量（725.48±57.71）mL，引流管放置时间为（2.23±0.38）d，住院时间为（8.02±2.07）d。6例（6.19%）患者发生术后并发症，均经对症处理后治愈。97例患者均未中转开胸或发生围术期死亡。术后1年2例因其他原因死亡，无瘤生存率为97.94%（95/97）。结论：全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病效果满意、安全性确切且能够保证患者恢复质量，应根据病变部位及程度采取不同手术技巧处理粘连、钙化，保护血管。

胸腔镜；肺叶切除术；肺良性疾病；体会

肺良性疾病包括支气管扩张、炎性假瘤、结核瘤等炎症性疾病以及肺隔离症、先天性肺囊肿等先天性疾病，患者出现肺部反复感染、咯血需接受外科肺叶切除治疗[1]。在胸腔镜应用于临床前，开胸肺叶切除术是肺良性疾病治疗的首选术式，其疗效确切但创伤大、痛苦明显，且术后并发症发生风险较高[2]。电视胸腔镜系统包含微创内镜、高清屏幕及微创器械，目前已广泛应用于胸外科手术，其切口小、疼痛轻、恢复快等优势也已得到一致认可[3-4]。本文总结全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病的手术体会。

1 资料与方法

本组经确诊的肺良性疾病患者共97例 ，于我院接受全胸腔镜肺叶切除术治疗，且随访时间≥1年，排除合并肝肾功能不全、恶性病变及病变累及全肺、既往有胸腔手术史者。97例患者中，男55例（56.70%）、女42例（43.30%），年龄19～75岁，平均（38.25±7.10）岁，疾病类型：支气管扩张38例，炎性假瘤17例，结核12例，真菌感染14例，其他16例；切除部位：右肺上叶11例，右肺中叶28例，右肺下叶20例，左肺上叶13例，左肺下叶25例。

患者接受气管插管全麻，予健侧单肺通气，取健侧90°卧位，稍向前倾，抬高腰桥，将术侧上肢悬吊于麻醉头架上。于第7或第8肋间腋中线作一胸腔镜观察孔，长度约1.5 cm，并于第8或第9肋间肩胛下角作一辅助操作孔，长约1.5 cm，主操作孔位于第4或第5肋前线约胸大肌后缘至背阔肌前沿，长度约3～4 cm。使用乳突撑开器，将皮肤、皮下及胸部肌肉等软组织推开，为内镜器械操作提供便利[5]。探查胸腔及肺部病灶，参考术前定位点行肺叶切除术，术中以腔镜卵圆钳牵拉肺部，结缔组织和小血管使用电凝钩、超声刀、金属圆头吸引器进行解剖分离，较小的肺部动静脉以Hemolok、钛夹处理，较大的肺部动静脉、支气管、叶间裂使用爱惜龙处理[6]，术毕由主操作孔取出肺叶标本，经观察孔留置胸腔闭式引流管，结束手术。

2 结果

2.1 手术情况

患者平均切口总长度（4.06±0.82）cm，手术时间（156.28±24.71）min，术中出血量（120.25±31.04）mL，其中1例患者为左上肺先天性囊肿伴感染，胸腔膜状闭锁，术中游离肺动脉损伤时出血，出血量达650 mL，行镜下修补并输血400 mL后缓解；97例患者中，29例存在胸腔广泛粘连（粘连范围≥50%），但胸腔镜下粘连分离及肺叶切除均顺利完成。

2.2 术后恢复情况及并发症

患者术后1 d VAS评分为（4.26±1.33）分，胸腔引流量（725.48±57.71）mL，引流管放置时间为（2.23±0.38）d，住院时间为（8.02±2.07）d。

6例（6.19%）患者发生术后并发症，其中胸腔包裹性液气胸2例、肺不张2例、心律失常1例、皮下气肿1例，均经对症处理后治愈。97例患者均未中转开胸或发生围术期死亡。

患者术后随访时间均在1年以上，2例患者因其他原因死亡，其余患者未复发，术后1年无瘤生存率为97.94%（95/97）。

3 讨论

3.1 全胸腔镜肺叶切除的可行性

肺叶切除治疗肺良性疾病已有百余年历史，但传统开胸手术存在创伤大、术后疼痛明显、并发症发生率高等弊端，往往不可避免地会对患者术后恢复质量甚至手术效果造成影响[7]。在欧美等发达国家，全胸腔镜肺叶切除术已逐步替代传统开胸手术，成为肺良性疾病乃至周围型肺癌的首选治疗术式，但我国肺叶切除术中，胸腔镜使用率仅为10%左右[8-9]。

目前我国学者关于全胸腔镜肺叶切除的争议主要包括两点，一是全胸腔镜术式能否达到与开胸术式一致的效果，二是该术式尚无统一规范，不同地区、术者的手术指征存在差异[10]。此次研究对97例肺良性疾病患者进行回顾性分析，结果表明，全胸腔镜肺叶切除术的治疗效果、安全性均值得肯定：1）借助胸腔镜系统清晰的电视屏幕，该术式能够取得较直视下更为清晰的术野，从而进一步提高手术的精确性[11]；2）全胸腔镜仅需作3个小切口，使手术创伤明显降低，而较小的切口也有助于术后关节功能的早期恢复，加之更低的手术应激对患者免疫功能的影响更小，患者术后恢复速度能够得到有效保证，切口美观度也较为理想[12-13]。3）与胸腔镜辅助小切口术式相比，全胸腔镜术式无需开胸器暴露术野，亦无需通过手术切口直视术野，分离、切割、缝合等一系列复杂操作均可借助内镜钳、电凝钩、直线切割器等设备完成，故适应证更为广泛，也为部分心肺功能处于临界值且无法耐受常规开胸治疗的患者争取了外科治疗的机会[14]。

3.2 操作体会

在具体手术操作中，操作空间的暴露是成功实施手术的前提，可在腔镜卵圆钳牵拉肺组织的基础上，以腔镜吸引器挑、拨、压、吸等手法作为局部解剖的主要暴露手段，并在血管、支气管、肺裂处理中，做到由表及里、由浅入深、层次递进，从而避免术中反复翻动肺叶所致操作复杂度上升、手术安全性下降[15]。现就多年临床实践中关于不同切除部位的体会总结如下：1）右肺上叶切除时常出现上叶支气管损伤，多与切割缝合器夹持有关[16]，术中应优先处理前下方经其脚侧向后上走行的后段动脉，并采用近心端丝线结扎-远心端钛夹-超声刀离断方法，而非当前广泛应用的切割缝合器；2）右肺中叶切除时需依次处理肺中叶静脉、中叶动脉，而后解剖中叶支气管并予以结扎、切断；3）右肺下叶切除前，应先结扎并切断肺下韧带，此外，由于背段动脉与中叶动脉在同一水平发自右肺动脉干的解剖特点[17]，术中应先切断背段动脉再处理基底部动脉；4）左肺上叶切除术应注重下叶、上叶的牵开位置，一般为下叶向后牵开、上叶向前牵开，同时需强调4～6条上叶动脉分支的辨认及结扎、离断；5）与右肺下叶切除术中注意事项相仿，左肺下叶切除术中背段动脉与舌段动脉亦在同一水平发自左肺动脉干，故术中也应强调背段动脉的优先处理，而后游离基底段动脉[18]；6）对于胸膜腔内致密粘连者，应在避免广泛损伤非手术切除目的肺叶的脏层胸膜以防止术后漏气的前提下，使用电钩耐心贴近肺组织侧，实施锐性分离，必要时可行胸膜外分离；7）对胸膜致密广泛粘连特别是肺门淋巴结严重钙化患者勿强行分离，在采取措施仍无法满意分离后应果断中转开胸。

综上所述，全胸腔肺叶切除术治疗肺良性疾病安全、可行，在仔细判断手术适应证与禁忌证的前提下，根据切除部位选择合适的操作顺序并强调术中支气管、肺血管处理技巧，有望进一步提高疗效。

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R655.3

A

2095-5200(2017)04-019-03

10.11876/mimt201704009

许赓，硕士，主治医师，研究方向：胸外科临床，Email：xugeng_1982@163.com。