选择性痔上黏膜切除术与胶圈套扎术治疗混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脱垂比较

史伟 黄笑宇 刘源

（1.安徽省亳州市人民医院胃肠外科；2.安徽省亳州市人民医院普外科，安徽亳州 236800）

选择性痔上黏膜切除术与胶圈套扎术治疗混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脱垂比较

史伟1黄笑宇2刘源2

（1.安徽省亳州市人民医院胃肠外科；2.安徽省亳州市人民医院普外科，安徽亳州 236800）

目的：比较选择性痔上黏膜切除术与胶圈套扎术治疗混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脱垂的效果与安全性，为临床治疗方案的选择提供参考依据。方法：以我院2016年1月至2017年2月收治的63例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者为研究对象，行选择性痔上黏膜切除术34例患者纳入观察组，行传统胶圈套扎术的29例患者纳入对照组。比较两组患者治疗情况、恢复情况、治疗效果及并发症发生情况，分析两种术式的疗效与安全性。结果：观察组住院时间、术后6 h VAS评分、出血评分、首次排便时间、愈合时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者手术时间、治疗费用、临床总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后未见并发症发生，对照组术后并发症发生率为24.14%，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者随访均持续至术后3个月，随访期间未见复发。结论：选择性痔上黏膜切除术治疗合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脱垂效果确切，且安全性优于传统胶圈套扎术，在减轻患者痛苦、促进术后恢复方面具有更为积极的作用。

选择性痔上黏膜切除术；胶圈套扎术；混合痔；痔脱垂

混合痔是由肛垫支持结构、血管丛及动静脉吻合支病理性肥大或移位而形成的团块，以直肠上、下静脉丛均发生曲张为主要生理改变[1]。混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脱垂临床症状较为严重，应及时手术去除痔核[2]。胶圈套扎术是当前临床常用的混合痔治疗术式，但存在对肛管皮肤黏膜破坏大，术后出血、疼痛、肛周水肿发生风险较高的弊端[3]。选择性痔上黏膜切除术[4]在痔病微创治疗中应用渐广，此次研究即验证这一术式的疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料保存完整的63例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，外痔部分环绕肛门1周，患者既往无肛门手术史，于我院接受选择性痔上黏膜切除术（观察组，n=34）或胶圈套扎术（对照组，n=29）。两组患者年龄、病程、体质量指数、性别、内痔分度及合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方案

对照组接受传统胶圈套扎术，取治疗肛镜蘸润滑剂，缺口对准需要治疗痔核的部位插入肛内[5]；助手协助固定肛门镜，术者将医用吸注套扎器吸盘下缘紧贴于齿线上0.8～1.0 cm处，吸入内痔痔核并将胶圈套扎于内痔痔核基底部，残余较小的内痔组织予消痔灵注射液＋利多卡因注射液局部注射，再次消毒后退出肛门镜；外痔部分予传统梭形切口切除[6]。

观察组患者取右侧卧位，使用TST 33-T80型开环式微创肛肠吻合器，置入肛门镜，根据痔核分布选择开环类型，拔除内芯，显露痔上黏膜，助手协助固定肛门镜，术者将肛门镜旋转，使痔上黏膜完全位于开环窗口内，对齿线上方2.5～3.0 cm处痔上黏膜实施分段荷包缝合，而后将荷包嵌入吻合器头部与本体之间，收紧荷包线，完成黏膜切割和吻合，吻合器本体固定后20 s，拔出吻合器[7]；外痔部分予传统梭形切口切除。

1.3 观察指标

采用术后6 h疼痛评分、出血评分及首次排便时间、愈合时间评价恢复情况。疼痛评分采用疼痛视觉模拟评分量表（VAS）[8]；出血评分[9]：0分：便纸、大便未见染血；1分：便纸带血或大便外带少量鲜血；2分：大便时排出较多血液或血块，但总量不超过200 mL，经一般处理和止血；3分：术后大量出血，伴出血性休克，需予缝扎或其他特殊处理。治疗效果于术后1月随访时进行评价，评价标准参考《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[10]：治愈：临床症状及阳性体征完全消失，痔完全萎缩且创面完全愈合；显效：临床症状体征明显改善，痔大部分萎缩，创面完全愈合；好转：临床症状体征减轻，痔小部分萎缩或创面延迟愈合；未愈：临床症状体征无明显变化或加重，创面未愈。总有效率=（治愈＋显效＋好转）/总例数×100%。

SPSS18.0统计软件进行分析，治疗效果及并发症发生情况以（n/%）表示，并采用χ2检验，治疗情况、恢复情况以表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

观察组住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者手术时间、治疗费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗情况比较

表1 两组患者治疗情况比较

指标观察组（n=34）对照组（n=29）P值手术时间（min）33.15±4.9132.58±4.47＞0.05住院时间（d）5.06±1.247.18±1.79＜0.05治疗费用（元）6115.37±826.496058.37±791.59＞0.05

2.2 恢复情况

观察组术后6 h VAS评分、出血评分、首次排便时间、愈合时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者恢复情况比较

表2 两组患者恢复情况比较

指标观察组（n=34）对照组（n=29）P值术后6 h VAS评分（分）4.75±1.035.71±1.12＜0.05出血评分（分）0.99±0.151.36±0.20＜0.05首次排便时间（d）4.26±0.975.81±1.24＜0.05愈合时间（d）12.25±3.1715.36±3.81＜0.05

2.3 治疗效果与并发症

两组临床总有效率均为100.00%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后未见并发症发生，对照组术后发生尿潴留5例、大出血2例，并发症发生率为24.14%，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者随访均持续至术后3个月，随访期间未见复发。

3 讨论

痔是临床常见的直肠肛管良性疾病，目前我国约有60%成人患有肛门疾病，其中近88%为痔，而内痔和混合痔占比可达84%[11]。该病伴随的便秘、瘙痒、便血、肛门坠胀、反复出血等临床症状与体征，对患者身心健康造成了严重影响。与此同时，鉴于多数患者保守治疗效果有限，近年来越来越多的患者开始寻求外科治疗[12]。

胶圈套扎术是在古代结扎法的基础上改进而来，也是临床治疗混合痔的传统方案，该术式符合痔形成的肛垫下移学说，即通过器械捆扎痔上黏膜，借助胶圈的弹性压力阻断了直肠黏膜下血管与痔动脉的交通吻合支血运，从而促使痔上黏膜缺血坏死、脱落，进而缓解黏膜下肌、弹性组织的过度拉伸、断裂，恢复肛垫弹性回缩，改善肛垫充血、下移，最终达到治疗效果[13-14]。痔组织的萎缩与脱落可止血，局部组织纤维瘢痕的形成也可发挥固定作用[15]。此次研究对照组临床总有效率达到100.00%，显现出该术式确切的治疗效果。然而，对照组患者术后并发症发生率也高达24.14%，说明该术式在安全性方面存在一定缺陷，考虑与胶圈套扎术无法完全保存黏膜下肌及肛管皮肤黏膜的正常质量有关，加之术中要求内括约肌附近剥离痔核，难以有效保护肛垫，肛门的精细控便能力往往受到明显影响[14]，也是导致肛门渗漏、尿失禁甚至大出血的重要原因。

鉴于传统胶圈套扎术存在的弊端，多数学者均倾向于寻求一种能够尽可能完整保留肛垫结构的微创治疗术式，以期尽可能保护肛门精细控便能力，保证治疗的安全性[15]。在这一思想指导下，有学者在中医分段结扎理念及西医肛垫下移学说的基础上，提出选择性痔上黏膜切除术概念，即在术中精确切除脱垂痔核的痔上黏膜，使手术切口呈齿形分布，并利用吻合器切除下移的肛垫上方黏膜，从而在保留肛管黏膜桥、皮桥的同时，达到保护肛垫组织、维持齿线功能的目的，符合肛门精细排便功能的保留要求[16-17]。此次研究观察组临床总有效率亦达到100.00%，且未见术后并发症发生，证明了该方案在安全性方面的明显优势。与此同时，观察组术后疼痛、出血评分均低于对照组，说明选择性痔上黏膜切除术对肛周皮肤的损伤更小，故可明显减轻术后炎性介质大量释放所致疼痛、痉挛感[18]；同时，观察组患者恢复时间更快、恢复效果更为理想，也显现出痔核间正常黏膜的保留对于术后恢复时间的缩短发挥的积极作用。

总之，而选择性痔上黏膜切除术可解决胶圈套扎术并发症发生率较高的缺陷，是一种微创、安全、有效的术式，值得推荐。

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R657.1+8

A

2095-5200(2017)04-121-03

10.11876/mimt201704049

史伟，本科，主治医师，研究方向：普外肛肠临床，Email：shiwei56679@163.com。