胆总管切开取石术后胆道一期缝合与留置T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石比较

郭玉友 王树成

（天津市武清区人民医院普外科，天津 301700）

胆总管切开取石术后胆道一期缝合与留置T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石比较

郭玉友 王树成

（天津市武清区人民医院普外科，天津 301700）

目的：比较胆总管切开取石术后胆道一期缝合与留置T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效与安全性。方法：2013年3月至2016年3月期间行腹腔镜胆总管切开取石术患者148例进行前瞻性对照分析。按照随机数字表法将患者分为缝合组、引流组，均实施腹腔镜胆总管切开取石，缝合组术后行胆道一期缝合，引流组术后留置T管引流。比较两组患者手术情况、手术成功率、术后恢复情况、术后并发症发生情况及术后1年结石残留率。结果：缝合组、引流组手术时间、术中出血量、手术成功率（100.00% vs 98.65%）、术后1年结石残留率（0 vs 1.41%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。缝合组术后通气时间、术后禁食时间、住院时间及住院费用均低于引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。缝合组未见术后胆漏发生，引流组术后胆漏发生率为10.81%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组结石残留率（0 vs 1.41%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在胆囊结石合并胆总管结石的治疗中，胆总管切开取石术后胆道一期缝合较留置T管引流的安全性更为理想，对于缩短术后恢复时间、降低治疗费用具有积极意义。

胆总管切开取石术；胆道一期缝合；留置T管；胆囊结石；胆总管结石

胆囊结石是普外科常见疾病，约有15%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石，严重者可发生梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎，甚至危及生命[1]。在溶石、碎石、排石等保守治疗方案安全性不够理想的前提下，应及时实施外科治疗[2]。腹腔镜胆总管切开取石术的疗效及安全性均得到普遍认可，但关于术后采取胆道一期缝合还是留置T管引流尚无定论[3]。此次研究就胆总管切开取石术后两种处理方式进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3月至2016年3月期间行腹腔镜胆总管切开取石术患者148例进行前瞻性对照分析。排除胆管狭窄（胆总管直径＜1.2 cm）、胆管恶性肿瘤[4]、严重心肺疾病及急性胰腺炎化脓性胆管炎、肝内多发结石者，按照随机数字表法将患者分为缝合组、引流组。两组患者年龄、病程、性别、胆总管直径、结石数量、结石直径等一般临床资料比较见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方案

两组患者均接受腹腔镜胆总管切开取石术，四孔法探查胆总管[5]，分离胆总管、胆囊管，将胆总管前壁剪开，置入胆道镜，观察结石情况并借助石网篮套实施取石操作，镜下检查取石干净后，行胆囊切除术[6]。术毕积液抽吸、腹腔冲洗等常规处理，而后缝合组采用可吸收线连续缝合胆总管壁，完成胆道一期缝合；引流组留置预先修建好的T管引流，采用可吸收线间断缝合胆总管开口，自右上腹穿刺孔引出T管并连接橡胶引流管，术后3～4周拔除T管。

表1 两组患者一般临床资料比较（n/%）

因插管失败或胆囊切除困难等原因中转开腹手术视为手术未成功[7]，术后1年结合腹部超声、CT等影像学检查判断结石残留率。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、手术成功率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，粘连、手术情况、术后恢复情况等计量资料以表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标及手术成功率

引流组术中1例诊断为Mirizzi综合征，中转开腹手术，缝合组、引流组患者手术成功率（100.00% vs 98.65%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。缝合组术后通气时间、术后禁食时间、住院时间及住院费用均低于引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者手术情况比较

表2 两组患者手术情况比较

指标缝合组（n=74）引流组（n=74）P值手术时间（min）160.39±45.27162.29±44.38＞0.05术中出血量（mL）61.39±13.8660.24±16.05＞0.05术后通气时间（h）21.26±5.0830.41±6.25＜0.05术后禁食时间（d）2.60±0.554.29±1.30＜0.05住院时间（d）4.37±0.658.26±1.57＜0.05住院费用（万元）2.17±0.603.58±0.71＜0.05

2.2 术后并发症与结石残留

缝合组未见术后胆漏发生，引流组术后胆漏发生率为10.81%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者胆道出血、腹腔出血、黄疸出血发生率均较低且组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1年缝合组失访1例，引流组失访3例，其他患者均获得有效随访，随访期间引流组检出1例结石残留，经胆道镜取出。缝合组、引流组患者结石残留率（0 %vs 1.41%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见病，约占胆石症的5%～21%[7-8]。作为胆囊结石合并胆总管结石外科治疗的首选术式，腹腔镜下胆总管切开取石术在多年临床实践中已被证实具有确切的疗效与良好的安全性[9]，但对于留置T管尚存在争议，有学者认为，留置T管引流能够有效减轻胆道压力，促进患者恢复[10]，但也有学者指出，T管留置会造成胆汁大量流失，甚至导致电解质紊乱、消化功能异常[11]。与此同时，患者术后T管留置时间往往超过3周，在此期间T管的携带可对患者日常生活与恢复带来明显影响，且二期造影拔除T管使得患者痛苦、经济负担进一步增加[12]。

较留置T管而言，术后胆道一期缝合具有微创、不影响十二指肠功能、无需再次造影拔管等优势，但由于这一方案未予引流，仍有部分学者对胆道一期缝合的作用持怀疑态度[13]。此次研究结果术后胆道一期缝合的手术成功率达到100.00%，随访1年未见结石残留，且患者术后恢复更快、术后胆漏发生率更低，显现出术后胆道一期缝合在保证排石效果、降低术后并发症发生风险、促进患者早期恢复的积极意义，这是由于：1）T管长期留置所致大量胆汁丢失不仅会对患者心理状态造成严重影响，还可引发消化功能不良，继而影响患者术后通气与进食[14]；2）胆道缝合能够将外界环境与内部环境分隔开来，有效避免因引流管与外界相通所致胆道感染，而术中胆总管壁的连续缝合操作还能够规避因胆管切开处缝合不严密、Oddi括约肌水肿、T管缝合不严密带来的胆汁渗漏风险[15-16]；3）腹腔镜术中窦道形成延迟及术后T管拔除时机选择不当也可导致胆漏，而一期缝合无需留置引流管，故可有效避免主观判断失误所致术后并发症发生。

然而，需要注意的是，胆道一期缝合也存在大量禁忌证，仍无法完全取代留置T管引流：若患者伴有肝内胆管结石或结石数量≥5枚、胆总管直径＜1.2 cm或胆总管下端存在狭窄，腹腔镜胆总管切开取石术无法保证一期手术结石无残留，故不适合胆道一期缝合[17]。此外，存在严重局部粘连致解剖不清、胆道畸形以及重症胆管炎患者，盲目行胆道一期缝合可能造成胆道镜探查受限、胆管狭窄，亦仅适合留置T管引流处理[18]。

综上所述，胆总管切开取石术后胆道一期缝合与留置T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石均具有确切的疗效，术后胆道一期缝合在提高患者恢复速度、降低术后胆漏风险方面具有积极意义，但其禁忌证较多，在临床实践中应予以仔细评估、谨慎选择。

[1] PODDA M, POLIGNANO F M, LUHMANN A, et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J]. Surg Endosc, 2016, 30(3): 845-861.

[2] 岑荣飞, 吴田方, 黄时界. 胆总管切开取石一期缝合与T管引流在胆总管结石治疗中的效果比较[J]. 吉林医学, 2016, 37(6): 1410-1411.

[3] MIR I S, HAJINI M F, RASHID T, et al. Laparoscopic management of common bile duct stones: Stent Vs T-tube drainage[J]. Arch Int Surg, 2016, 6(2): 90.

[4] TEITELBAUM E N, HUNGNESS E S. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration[M]//Advanced Surgical Techniques for Rural Surgeons. Springer New York, 2015: 35-39.

[5] 潘传亮. 腹腔镜胆总管切开取石技术改进[D]. 南京:东南大学, 2011.

[6] 贺金云, 张玉会, 周江. 腹腔镜胆总管切开取石术22例报告[J].大连医科大学学报, 2010, 32(4):453-454.

[7] HUA J, LIN S, QIAN D, et al. Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy[J]. Dig Surg, 2015, 32(1): 1-8.

[8] LEE J S, YOON Y C. Laparoscopic common bile duct exploration using V-Loc suture with insertion of endobiliary stent[J]. Surg Endosc, 2016, 30(6): 2530-2534.

[9] 戴均儒. 腹腔镜下胆总管切开取石后T管引流与一期缝合的临床比较[D].杭州: 浙江大学, 2014.

[10] 王梦钦. 腹腔镜胆总管切开取石早期夹闭T管的可行性研究[D]. 张家口:河北北方学院, 2015.

[11] YOKOYAMA K, TANIGAWA N, OGATA A, et al. Laparoscopic technique and initial experiences of choledocholithotomy closure with knotless unidirectional barbed sutures after surgery for biliary stone disease[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(4): 129-133.

[12] LI S, CAI H, SUN D, et al. Clinical Application of Primary Suture Following Three-Port Laparoscopic Common Bile Duct Exploration: A Report of 176 Cases[J]. Surg Sci, 2015, 6(1): 1.

[13] 潘峥, 程张军, 刘胜利, 等. 胆总管结石腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管引流的临床比较[J]. 中国普通外科杂志, 2015, 24(8): 1135-1139.

[14] AAWSAJ Y, LIGHT D, HORGAN L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital[J]. Surg Endosc, 2016, 30(6): 2563-2566.

[15] ZHANG W, XU G, HUANG Q, et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era[J]. BMC Surg, 2015, 15(1): 7.

[16] 尹飞飞, 李学民, 段希斌, 等. 不留置T管引流治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效[J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(8): 1112-1116.

[17] YU W, YUAN H, CHENG S, et al. A double gallbladder with a common bile duct stone treated by laparoscopy accompanied by choledochoscopy via the cystic duct: A case report[J]. Exp Ther Med, 2016, 12(6): 3521-3526.

[18] ZHANG K, ZHAN F, ZHANG Y, et al. Primary Closure Following Laparoscopic Common Bile Duct Reexploration for the Patients Who Underwent Prior Biliary Operation[J]. Indian J Surg, 2016, 78(5): 364-370.

R657.4

A

2095-5200(2017)04-123-03

10.11876/mimt201704050

郭玉友，本科，主治医师，研究方向：普外临床，Email：13921181698@139.com。

王树成，主任医师。