卵巢囊肿蒂扭转患者术中保留卵巢条件分析

刘婧 姜波玲

（武汉市武昌区妇幼保健院妇产科，武汉 430060）

卵巢囊肿蒂扭转患者术中保留卵巢条件分析

刘婧 姜波玲

（武汉市武昌区妇幼保健院妇产科，武汉 430060）

目的：分析卵巢囊肿蒂扭转患者术中保留卵巢条件，探讨保留卵巢术式的有效性与安全性。方法：总结83例卵巢囊肿蒂扭转患者围术期情况、并发症发生情况及术后2个月雌激素与孕激素变化，分析保留卵巢术式的效果与安全性，并总结术中保留卵巢的条件。结果：患者平均切口长度（7.26±1.38）cm，手术时间（92.18±20.24）min，术中出血量（6.74±0.82）mL；术后体温及住院时间分别为（36.95±0.78）℃、（6.27±0.81）d。83例患者中，13例（15.66%）术后体温升高但均不高于38℃并于3 d内恢复。术后2个月，患者平均E2（27.92±6.83）pg/mL，P（0.63±0.15）ng/mL，FSH（5.89±0.76）IU/L，LH（4.98±1.13）IU/L，卵巢功能恢复良好。患者术后1个月彩超检查可见患侧卵巢血流恢复正常；术后2～6个月内超声检查均可见正常发育卵泡，其月经均于术后3个月内恢复，其中27例于术后2年内自然受孕并顺利分娩，未见流产、早产发生。结论：保留卵巢能够有效保护卵巢囊肿蒂扭转患者生殖和内分泌功能，术中应根据卵巢囊肿蒂扭转复位后卵巢及输卵管颜色变化、卵巢切面出血是否活跃等多项指标综合评估保留卵巢条件。

卵巢囊肿；附件扭转；保留卵巢；卵巢功能

卵巢囊肿蒂扭转又称附件扭转，是指卵巢囊肿或卵巢及输卵管及其蒂扭转至少360°，作为一种常见的妇产科急腹症，卵巢囊肿蒂扭转约占卵巢囊肿的10%，患者以剧烈下腹疼痛伴恶心、呕吐甚至休克为主要临床表现，及时手术为缓解临床症状、避免囊肿破裂所致严重后果的关键[1]。既往临床治疗卵巢囊肿蒂扭转的手术路径包括卵巢、部分输卵管、部分骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带切除，虽然治疗效果确切，但术中卵巢的切除不可避免地会对患者生育功能及生活质量造成明显影响[2]。因此，近年来临床愈发强调术中保留卵巢的重要性，但关于术中如何避免血栓栓塞、保证卵巢血运功能恢复，尚为较难解决的手术问题[3-4]。本研究分析2013年1月至2015年1月收治的卵巢囊肿蒂扭转患者保留卵巢效果与安全性，并就保留卵巢条件进行了总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随访时间≥2年的患者共83例，年龄22～35岁，平均（37.95±3.84）岁，发病至手术时间4～16 h，平均（10.36±2.24）h，囊肿直径4.2～11.5 cm，平均（8.47±1.28）cm，扭转周数0.7～2.6周，平均（2.08±0.52）周；生育史：已育50例（60.24%），未育33例（39.76%）。

1.2 手术方案

83例患者均取仰卧位，接受腰硬联合麻醉下剖腹探查术，纵向切口位于下腹正中或患侧旁正中，切口长度一般为8 cm左右，探查内容包括：1）腹水：观察是否存在腹水，若存在腹水，需明确腹水的颜色、量及性状，判断是否为脓性腹水，以及是否存在脏器表面及壁层腹膜充血；2）子宫及对侧附件是否正常；3）患侧附件囊肿位置、形状、体积、颜色、张力状态，判断是否为实质成分、包膜完整性、是否有脓性分泌物存在，了解附件蒂长度及扭转的松紧度。确认为良性囊肿且未见感染证据后，行卵巢囊肿蒂扭转复位术，术中以止血钳轻夹扭转蒂根部，避免扭转部位血栓进入血液循环[5]，扭转附件缓慢复位后，以热盐水纱湿敷患处，此后10 min根据卵巢颜色及输卵管颜色变化判断下一步手术方案：若卵巢颜色及输卵管颜色仍为紫黑色且与正常组织分界清晰，行患侧附件切除；若卵巢颜色及输卵管颜色恢复正常，可仅实施卵巢囊肿剥离术[6]。术毕严格止血、留置尿管，缝合关腹，剔除标本送快速病理检查。83例患者中，79例卵巢囊肿蒂扭转复位术后卵巢颜色恢复正常，其余4例卵巢颜色未恢复正常，但附件蒂扭转不足1周、松紧度尚可且病程均＜6 h，亦于术中保留卵巢。

于术后2个月检测雌二醇（E2）、孕酮（P）、黄体生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH），检测方法均参照文献规范[7]。患者均接受为期2年以上的随访，随访内容包括卵泡发育情况、月经恢复情况及受孕情况，其中卵泡发育正常标准为经阴道超声检测卵泡直径≥1.0 cm。

2 结果

患者平均切口长度（7.26±1.38）cm，手术时间（92.18±20.24）min，术中出血量（6.74±0.82）mL。患者术后体温及住院时间分别为（36.95±0.78）℃、（6.27±0.81）d。83例患者中，13例（15.66%）术后体温升高但均不高于38℃并于3 d内恢复，未见切口不愈合、肺栓塞等其他并发症发生。

术后2个月，患者平均E2（27.92±6.83）pg/mL，P（0.63±0.15）ng/mL，FSH（5.89±0.76）IU/L，LH（4.98±1.13）IU/L，卵巢功能恢复良好。

患者术后1个月彩超检查可见患侧卵巢血流恢复正常；术后2～6个月内超声检查均可见正常发育卵泡，其月经均于术后3个月内恢复，其中27例于术后2年内自然受孕并顺利分娩，未见流产、早产发生。

3 讨论

卵巢囊肿蒂扭转好发于瘤蒂长、体积中等、活动度佳且重心偏向一侧的囊肿，如畸胎瘤等，卵巢供血血管扭曲是造成卵巢囊肿蒂扭转的主要原因，故患者以卵巢缺血为主要病理生理改变，并伴有坏死及感染[8]。由于卵巢囊肿蒂扭转具有较高的破裂、栓塞甚至致死风险，故临床主张确诊后应尽快手术，并在钳夹瘤蒂后实施附件切除[9]。

随着近年来卵巢囊肿发病年轻化趋势的加剧，卵巢囊肿蒂扭转术中卵巢的保留越来越受到重视，对于保留卵巢的条件探讨较少[10]。为此，本研究选取83例卵巢囊肿患者进行分析，结果表明，卵巢囊肿蒂扭转术中保留卵巢的手术时间稍长于临床报道的附件切除术式平均时间[11]，考虑与术中操作要求更为精细且术者操作更为谨慎有关，而有学者认为，手术时间的延长可能导致卵巢缺血缺氧时间增加，进而引发术后高热、白细胞升高甚至卵巢坏死、坏疽、腹膜炎的发生[12-13]，但本研究结果示，患者术后体温、住院时间及并发症发生率均在可接受范围内，说明卵巢具有较强的耐缺血、缺氧能力，保留卵巢术式并不会对卵巢的代偿能力造成严重影响[14]。因此，可以认为，术中保留卵巢能够在完整切除病变的前提下，确保治疗的安全性，具有可行性。

在术后2个月雌激素、孕激素水平的观察中，可以发现，高位结扎卵巢动静脉、复位附件并在保留卵巢的前提下剥除卵巢囊肿能够有效保证患侧卵巢激素分泌功能[15]，从而使患者雌激素与孕激素水平均处于正常范围内，患者月经、受孕情况均较为理想。

术中卵巢保留可通过下列条件判断：1）临床医师普遍根据卵巢及输卵管色泽判断卵巢坏死程度，对于卵巢坏死程度较轻且蒂扭转复位后血运恢复的患者而言，可予卵巢保留，若卵巢已严重坏死，此时保留卵巢已无明显意义，应果断切除[16-17]。然而，也有学者发现，部分扭转周数较少、松紧度较低且病程时间较短的患者，即便复位后10 min仍未见卵巢血运恢复，部分患者仍可成功受孕并分娩[18]，说明单纯根据色泽判断卵巢保留条件仍具有一定的局限性。因此，结扎卵巢血管及蒂扭转复位后卵巢及输卵管的颜色是否能完全或部分恢复以及卵巢切面出血是否活跃也是决定卵巢保留与否的重要因素，对于年龄较低且有生育要求的卵巢囊肿蒂扭转患者而言，可适当放宽保留卵巢指征，尽可能尝试卵巢复位，需注重术后密切监测与随访流程的完善。2）若患者病程已超过36 h或合并卵巢坏疽、腹膜炎、血栓形成，已基本失去保留卵巢的指征，应予以及时切除；对于拟行保留卵巢术式但术前发热、白细胞升高和（或）术中发生继发感染者，需谨慎评估卵巢保留风险，避免将保留卵巢作为唯一目的；3）术中行快速冰冻病理检查，明确囊肿性质与分期，也可为患侧卵巢是否保留提供一定参考，对于符合保留卵巢条件的患者而言，术中卵巢血管结扎时结扎位置需谨慎选择，避免结扎过低所致血栓脱落无法完全阻断，以及结扎过高所致输尿管损伤风险升高。

总之，卵巢囊肿蒂扭转患者术中保留卵巢应综合卵巢及输卵管色泽、实验室指标、卵巢性状等多项指标综合判断。

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R711.75

A

2095-5200(2017)04-034-03

10.11876/mimt201704015

刘婧，本科，主治医师，研究方向：妇产科临床，Email：yy14yys@yeah.net。