上颌前部多生牙锥形束CT定位分类及微创拔除

张 晔，蒙 歌，苑绪光，李天竹

（中日友好医院 口腔医学中心口腔颌面外科，北京 100029）

临床论著

上颌前部多生牙锥形束CT定位分类及微创拔除

张 晔，蒙 歌，苑绪光，李天竹

（中日友好医院 口腔医学中心口腔颌面外科，北京 100029）

目的：探讨锥形束CT（CBCT）在多生牙临床分类中的作用，并分析埋伏多生牙拔除的指征和微创拔除的临床效果。方法根据CBCT影像分析40例患者的55颗多生牙空间位置，进行分类；微创拔除31例患者的埋伏多生牙。结果40例多生牙患者，27例（67%）为单颗多生牙；55颗多生牙中，40颗（73%）为中高位埋伏，36颗（65%）为腭侧位，42颗（76%）为垂直位，垂直位中倒置26颗（62%）。切开翻瓣拔除的31例多生牙，平均耗时22.2±13.9min，伤口无感染。结论基于CBCT影像的上颌前部多生牙的临床分类简单、直观，中位、低位的多生牙应拔除，高位埋伏的多生牙根据病情拔除或观察，多生牙拔除更应强调微创操作。

锥形束CT；多生牙；微创拔牙

多生牙可发生在全牙列，以上前牙区多见[1]。多生牙可影响相邻恒牙的萌出，表现为恒牙萌出困难、形态畸形、移位和拥挤，它是中切牙间隙的主要病因[2]。研究显示，多生牙导致牙列不齐的发生率为3.1%[3]。

锥形束 CT（cone-beam CT，CBCT）除可准确定位骨埋伏的多生牙、为外科医生拔除多生牙提供外科入路参考外，还能明确多生牙与相邻恒牙、鼻腭神经管、鼻底的关系。本文拟探讨CBCT在多生牙临床分型中的作用，并分析埋伏多生牙拔除的指征和微创拔除的临床效果。

1 材料和方法

1.1 研究对象

2013年1月～2016年10月就诊于中日友好医院口腔医学中心的上颌前部多生牙患者40例，男23例、女 17例；年龄 5～32岁，年龄中位数 8岁，＜14岁儿童患者33例。多生牙共55颗，拔除47颗，有8颗（7人）未拔除，其中7颗为高位骨埋伏，1颗为中位骨埋伏。

1.2 多生牙临床分类方法

术前使用CBCT机PLANMECA ProMax 3D（PLANMECA芬兰）扫描患者口腔颌面部，扫描参数：电压110kV，平均电流0.58mA，扫描层厚0.3mm，扫描层距 0.3mm，CCD大小12cm×8cm。使用NNT Viewer软件打开图像，在矢状位、冠状位、水平位3个方向记录、分析多生牙的数量、位置、形态和相邻恒牙及相关解剖结构的关系 （图1见封二）。

图1 埋伏多生牙CBCT图像。

图2a 唇侧梯形瓣翻瓣，显露术区。2b 多生牙拔除。2c 牙槽窝及唇侧骨板外侧植骨盖膜。2d 严密关闭切口。

图1 肛缘见灰褐色肿物，未破溃。

多生牙在上颌骨内的高度参考其与同侧相邻上中/侧切牙进行评估。高位：多生牙最低点位于同侧上中/侧切牙根尖1/3以上（Ⅲ型）；中位：多生牙最低点位于同侧上中/侧切牙根尖1/3与牙颈部之间（Ⅱ型）；低位：多生牙最低点位于同侧上中/侧切牙牙颈部以下 （Ⅰ型）[4]。 依据多生牙与牙弓的位置关系分为唇侧位、牙弓内、腭侧位；依据多生牙牙冠的朝向分为垂直位和水平位，垂直位再分为正位和倒置位，水平位再分为唇腭向位和近远中位。

1.3 手术方法

使用4%复方阿替卡因（必兰公司，法国）局部浸润麻醉，高位埋伏的患者同时给予2%盐酸利多卡因（大冢制药，中国）同侧眶下孔阻滞麻醉，口内口外用0.05%新洁尔灭消毒。

根据CBCT显示多生牙位于唇侧/腭侧/牙弓内选择手术入路，唇侧/腭侧入路均采用牙龈缘切口，根据多生牙位置高低及数目，腭侧瓣最远翻至第一前磨牙，唇侧瓣选择梯形瓣，腭侧翻瓣应注意保护鼻腭血管神经束。去骨和切割多生牙均使用外科涡轮手机，选用直径较细的钻针，精细操作，避免损伤邻近恒牙和鼻腭血管神经束。

翻瓣后即可显露部分骨埋伏的多生牙，对于完全骨埋伏的多生牙，术者应仔细对照CBCT图像，准确定位、寻找。儿童上颌骨骨质较疏松，使用微创牙挺综合采用楔力和旋转力，轻柔操作，即可使其脱位。使用牙挺时，左手手指应注意保护邻近恒牙，并感受邻牙有无动度。倒置位和水平位的多生牙需要离断牙冠与牙根，分块拔除。特别注意，倒置位和水平位多生牙牙冠拔除后应仔细刮除牙囊。生理盐水冲洗术区，组织瓣复位，严密缝合。术后口服或静脉给予抗生素3～5d，手术切开的患者入住日间病房，术后1周拆线。

1例正畸的患者（图1、图2，见封二），按治疗计划拔除3颗多生牙及高位骨埋伏的右上中切牙，右上前牙区骨缺损较多，同期给予植骨。

2 结果

2.1 一般情况

40例患者中，27例（67%）为单颗多生牙，11例（28%）为2颗多生牙，2例（5%）为3颗多生牙。55颗多生牙中左侧19颗 （35%），中线处15颗（27%），右侧 21颗（38%）。已萌出 5颗（9%），未萌出 50颗（91%）。

40例患者中，2例患者各有1颗中切牙埋伏阻生，其中1颗水平位、牙冠朝向唇侧，1颗垂直位高位埋伏、同期拔除。

多生牙形态方面，拔除的47颗（31例）多生牙中，46颗为锥形牙，1颗冠根成角90度；3颗牙冠呈多牙尖；1颗根尖发育未完成。

手术入路方面，2例采用唇侧翻瓣，其中1例是唇侧位多生牙，另1例是3颗牙弓内的多生牙并高位埋伏的右上中切牙一并拔除；29例采用腭侧入路，牙弓内多生牙的患者也采用腭侧入路，辅以唇侧牙龈缘切口。

2.2 临床分类（表1）

垂直位42颗多生牙中，倒置26颗（62%），正位16颗（38%）；水平位13颗多生牙中，唇腭向9例（69%），近远中 4例（31%）。

从多生牙在上颌骨内高低位置看，中位埋伏约占一半，高位埋伏和低位萌出分别各占1/4；从唇腭向看，大多数多生牙位于腭侧，约占2/3，另1/3位于牙弓内，唇侧很少；从牙冠朝向看，垂直位较多，约占3/4，水平位占1/4；垂直位中，牙冠倒置的多生牙较多（约3/5）。

表1 本组多生牙的临床分类

2.3 手术时间

最长 90min，最短 5min，平均 19.8±14.2min。如果剔除已萌出多生牙5例，则其他需要切开翻瓣拔除的多生牙平均耗时22.2±13.9min。

2.4 预后

31例手术患者术后7d愈合，切口均Ⅰ期愈合，无出血、感染、牙龈麻木等并发症发生，上前牙松动Ⅰ～Ⅱ度。

3 讨论

3.1 基于CBCT影像的临床分类简单、直观

CBCT有效地解决了儿童多生牙定位的问题，而且其三维图像可以显示多生牙与邻近恒牙、鼻腭神经管和鼻底等解剖结构的空间关系，为外科医生制定手术方案和临床操作提供了重要的参考信息。

依据CBCT三维图像的上颌多生牙临床分类方法简便、直观、明确，大体可从3个角度把多生牙归类，即高度分类，唇腭侧分类和牙冠朝向分类。本研究临床分类结果与一项146例患者共计195颗多生牙[5]和一项81例患者共计106颗多生牙[6]的统计结果类似，完全埋伏的多生牙占大多数（约90%），单颗多生牙患者、腭侧位多生牙、垂直位多生牙以及垂直位中倒置的多生牙较多 （分别各占约70%）。本研究另发现，高位和中位埋伏的多生牙较多见（约75%）。

临床分类是目的为治疗提供参考信息，根据唇腭侧分类决定手术入路，根据高度分类和牙冠朝向分类预估手术的难度，高位、倒置位或近远中位的多生牙拔除难度较大。

3.2 多生牙拔除的临床指征及微创操作

多生牙常影响邻近恒牙的生长、发育和萌出，引起牙列不齐。从临床分类看，低位和中位的多生牙均应拔除，高位埋伏的多生牙拔除指征包括邻近恒牙萌出障碍、移位扭转和牙根吸收，多生牙发展为含牙囊肿，另外还有牙齿正畸、牙种植需要等。

对于高位埋伏阻生的多生牙，由于手术难度较大，术中损伤邻近恒牙牙根或血运的可能性较高，术前应与患者和/或家长良好沟通。如果CBCT暂未发现高位埋伏的多生牙引起相关的病变，可以暂不手术，密切观察。临床中也可以发现某些成年人、甚至全口牙缺失的老年人上颌前牙区骨埋伏的无临床症状的多生牙。

接受多生牙拔除手术的患者多为儿童，其牙科恐惧感较严重，而且上颌骨骨量少，骨质疏松，所以在保护好邻牙、鼻腭神经、牙龈和腭黏骨膜瓣的基础上，更强调微创拔除。术中使用纤细的钻针精确去骨，减少骨切割量；避免锤击，使用刃部更薄更细的微创牙挺，轻柔用力；涡轮钻分割多生牙牙体时钻针不要超出牙齿范围，避免不必要的骨损失和伤及邻牙，将牙挺置于涡轮钻切割出的槽沟内，轻微转动，离断冠根，分块拔除。

本组病例中，＜14岁儿童患者33例，切开拔除28例，均采用局部麻醉。对此类患者，在保证良好的麻醉效果的同时，还要做好心理安慰工作，使手术顺利完成。当然，镇静或全麻下手术也供患儿家长选择。

相比牙科种植机动力系统，牙科涡轮动力系统振动轻、切割效率高。另外，涡轮手机也是牙科椅标准配置，无需另行准备，使用方便。涡轮动力的不足之处是水源问题，关闭切口前应以多量生理盐水冲洗手术创面。本组31例切开拔牙的患者，未发生伤口感染[7]。

基于CBCT影像的上颌前部多生牙的临床分类简单、直观，可为多生牙拔除提供参考；上颌前部多生牙以腭侧、倒置、中高位埋伏多见；中位、低位的多生牙应拔除，高位埋伏的多生牙根据病情拔除或观察；多生牙拔除更应强调微创操作。

[1]王磊，阮征，张劲娥，等.CBCT在诊治埋伏多生牙中的作用[J].口腔颌面外科杂志，2014，24（4）：308-310.

[2]王桂红.116例儿童替牙期上颌中切牙间隙的原因分析 [J].牙体牙髓牙周病学杂志，2013，23（2）：141.

[3]陈飘洋，冶录平.800例正畸患者中先天缺失牙及其与多生牙、锥形牙相关性分析[J].临床口腔医学杂志，2014，30（10）：634-636.

[4]蒋备战，王佐林.儿童上颌前牙区埋伏多生牙的临床分型与治疗[J].口腔颌面外科杂志，2007，17（1）：65-67.

[5]文陈妮，李果，任家银，等.锥形束CT诊断上颌前牙区多生牙价值研究[J].华西口腔医学杂志，2012，30（4）：399-401.

[6]张余生，张强，张海荣.锥形束CT在多生牙诊断中的临床应用[J].口腔颌面外科杂志，2014，24（5）：383-385.

[7]张志勇，张晓，孟甜，等.锥形束CT联合微动力系统拔除儿童III型多生牙[J].口腔医学研究，2015，31（12）：1244-1246.

Classification and minimally invasive extraction of supernumerary teeth in the anterior maxilla based on cone-beam CT images

ZHANG Ye，MENG Ge，YUAN Xu-guang，et al
Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Oct，31（5）：267-269

Objective：To evaluate the classification of supernumerary teeth in the anterior maxilla based on cone-beam CT （CBCT）images，to analysis the extraction indications of supernumerary teeth and the clinical outcomes of minimally invasive extraction of supernumerary teeth.MethodsFifty-five supernumerary teeth of 40 patients were involved and examined with CBCT，31 cases with embeded supernumerary teeth were extracted with minimally invasive method.ResultsTwenty-seven （67%）of the 40 patients had single supernumerary tooth.Of the 55 supernumerary teeth，40（73%）were in median and high position，36（65%）located in palatal side，42 （76%）were in vertical position，and 26 （62%）of the 42 were in inverted position.The mean operation time of 31 cases with embeded supernumerary teeth was 22.2±13.9 minutes，the wounds were healed without infection.ConclusionThe classification of supernumerary teeth in the anterior maxilla based on CBCT images was clear and feasible，the supernumerary teeth with median and lower position should be extracted in the minimally invasive way.

cone-beam CT；supernumerary teeth；minimally invasive extraction

Author’s addressDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery，Center of Stomatology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

R782

A

1001-0025（2017）05-0267-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.001

张 晔（1969-），男，副主任医师，医学博士。

2017-01-04

2017-08-15