以问题为导向的人文关怀方法在急诊临床教学中的探索

张 敬，曹秋梅，段丽军，邵峥谊，刘宇欣

（首都医科大学附属北京同仁医院 南区急诊科,北京 100176）

以问题为导向的人文关怀方法在急诊临床教学中的探索

张 敬，曹秋梅⋆，段丽军，邵峥谊，刘宇欣

（首都医科大学附属北京同仁医院 南区急诊科,北京 100176）

1969年加拿大的麦克玛斯特大学首先把以问题为导向的学习 （problem based learning，PBL）引入医学教育领域，目前已成为世界医学教育发展趋势。PBL是一种以问题为中心、以学生为主体、自学及教师引导相结合的小组讨论形式，是围绕某一医学专题或具体病例诊治等问题进行研究的教学模式[1]。它把学生置于临床情境中，让学生成为该情景的主人，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步步解决问题。老师把实际问题作为教学材料，采用提问的方式不断地激发学生去思考、探索，最终解决问题。

将人文关怀教学理念应用于PBL教学，使学生在解决医学科学问题的同时注重构建人文情境，实践人文关怀，达到培养学生既注重医学科学问题解决又注重医学人文关怀能力提升的教学目标[2]。二者相辅相成，可提高PBL在临床医学中的教学质量和教学成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取首都医科大学五年制大四临床医学专业学生共66名，2012届34名学生为对照组，采用单纯PBL教学法，实施时间2015年5月～7月。2013届32名学生为实验组，采用人文关怀情景导入PBL教学，实施时间2016年5月～7月。2组学生的平均年龄、男女比例、入学成绩和前期课程考试成绩无明显差异。

1.2 研究方法

（1）教学组织 8周急诊见习，每周进行1个临床急症的PBL教学与流程演练，内容包括心肺复苏、急性中毒、急性胸痛、心衰、哮喘发作、消化道出血、急腹症、创伤等。每个病例教学安排4学时，2学时进行急症专题PBL讨论，2学时进行该急症诊治流程演练及讨论总结。指导老师根据每个临床急症教学目标和教学重点，编写简洁而有针对性的典型案例材料。实验组和对照组相同，章节内容由同一教师授课。

（2）PBL 教学过程：

对照组采用单纯PBL教学法，教学前对学生和指导教师进行必要的培训，使其充分了解PBL的内涵，教师集体备课编写临床病例，每次见习的第一次课上，先由指导老师介绍教学目标和教学重点，并对整个病例进行简单介绍，引导学生进入临床情境，激发学生提出问题，大家进行讨论，对于经过集体讨论能够解决的问题当堂解决，对于解决不了或感兴趣的问题，大家充分利用教科书、网络等途径搜索问题的答案解决问题。然后是班级集体讨论，将学生分成小组，每组4～5名学生，每组派1位成员上台讲述本组讨论意见，其他组员补充，讨论过程中组与组之间可互相提问，教师在一旁指导并对每组表现进行打分，每位代表发言的成绩为本组共同分数。通过对每个急症进行讨论，学生对所讨论症状需考虑的疾病及处理原则已经非常熟悉。在每个急症讨论结束后，针对相应急症诊治进入流程演练。演练过程中模拟患者为模拟人，3～4个学生分别扮演医护人员组成救治小组，对模拟患者进行救治，以学生为主体，教师为主导，学生救治完毕后先由参加救治的学生自己点评，然后由旁观学生点评，再由教师对整个救治过程进行点评并回答学生提问。最后由教师任指挥者，组织抢救小组按照标准流程示范整个救治过程，学生再根据标准流程进行流程演练。

实验组采用人文关怀情景导入PBL教学法，在对照组原PBL教学基础上实施人文关怀情景导入。临床案例相同，每次见习教师学生仍按照讲解-提问-讨论-演练-总结的流程进行，但区别于对照组主要强调医疗问题的解决，实验组中指导教师在原临床案例基础上明确和细化了人文关怀内容，强调学生在急症处置前、中、后应做到的人文关怀：①诊治前的评估和计划：评估患者病情、心理、感受；告知患者诊治目的，解释诊治中可能出现的不适；诊治中需要配合的方法；注意语言、语气、语调是否合适；取得患者的同意；注意动作轻柔，表情亲切。②诊治中的人文关怀要点：嘱咐患者配合；注意保护患者的隐私；注意观察患者的反应、不适以及病情变化；帮助患者整理衣物、恢复舒适体位等。③诊治后的健康指导要点:询问患者感受，交代注意事项，围绕病情进行健康宣教等。案例讲解过程中，教师应强调观察力和判断力的锻炼；运用言语、眼神等非语言方法关怀患者的技巧；良好的沟通技巧、爱伤观念等。

（3）教学效果评价

教学结束后采取考试、调查问卷和座谈会方式评价教学效果。使用统一考评标准，考评标准由两部分组成：技能指标（70分）和态度指标（30分）。考核PBL学习要求达到的理解、分析和解决问题能力、运用信息能力、团结协作能力、表达能力等要求外，结合汇报和演练情况，将医患沟通、人文关怀体现情况作为专门评分项目。对实验组与对照组技能平均成绩及沟通成绩进行比较以及采用教学效果反馈调查问卷进行调查，用5、4、3、2、1表示非常赞同、比较赞同、中立、不赞同、非常不赞同。学生问卷内容包括自主学习能力、沟通能力、协作能力以及解决问题能力的自评。发放学生调查问卷66份，回收66份，有效回收率100%。

表1 2组学生对教学效果的自评结果（±s）

表1 2组学生对教学效果的自评结果（±s）

评价指标 实验组（n=32） 对照组（n=34） P值提高自主学习能力 4.47±0.82 4.42±0.78 ＞0.05提高解决问题能力 4.43±0.77 3.84±0.82 ＜0.05提高团结协作能力 4.27±0.78 4.12±0.75 ＞0.05提高沟通表达能力 4.52±0.80 3.98±0.76 ＜0.05

2 结果

实验组与对照组考试成绩比较，沟通成绩差异具有统计学意义 （P＜0.05）；而临床技能成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1为2组学生对教学效果进行自评的结果。实验组和对照组在自主学习能力 （P＞0.05）、培养团队协作能力（P＞0.05）方面的差异无统计学意义，而发现问题并解决问题的能力（P＜0.05）、沟通表达能力（P＜0.05）方面的差异具有统计学意义。

3 讨论

加强医患沟通、践行人文关怀、构建良好互信的医患关系，可以为医学生的临床技能培训带来更多实战机会[4]。医学生实习期间，全程进行人文医学执业技能培训，在PBL教学中贯穿人文关怀教学观，让医学生通过小组共同学习协作，在解决医学技术问题的同时，运用人文关怀情境导入，体验和实践医学人文关怀[5]。

实验组采用人文关怀情景导入PBL教学法，考核中沟通成绩较单纯PBL教学法的实验组有明显优势，实验组学生在问卷中也显示出自身在沟通表达及解决临床问题方面能力提高，不仅能有效解决临床技术问题，更有效培养了人文关怀理念，针对不同患者、不同病情，做到有效沟通和交流。就诊过程中患者会对自己的疾病产生疑问，对各种检查产生恐惧，对医生救治技术产生怀疑等。人文关怀情景导入PBL教学初期，多数扮演医生角色的学生不知如何与“患者”进行有效沟通和交流。通过实践体验后，许多诊治过程都让学生进行了角色体验，他们在掌握常见急症诊治的同时，也能真正感受到患者处在疾病状态下的内心感受及其家属的心情，从而养成主动服务意识、爱伤意识，发自内心地表达出对患者的人文关怀，这也是人文关怀理念内在化的一个过程。

对学生而言，PBL教学在提高自学能力、培养形象思维和临床思维能力、增强理论理解能力，提高综合分析能力、归纳总结能力、文献查阅能力、语言表达能力等方面有明显提升作用[6，7]。人文关怀情境导入对提高PBL教学中医患沟通和人文关怀意识和技能培训有良好的促进作用。

对教师而言，教师根据教学内容在选择病例设计问题的过程中，扩大了知识面，小组讨论增强了师生交流，密切了师生关系，在一定程度上提高了教师的组织和协调能力。人文关怀情境构建，促使临床医务工作者与时俱进地升华医德水平、强化心理素质、文化修养、法制观念、管理能力，掌握人文关怀的客观规律和应用原则及方法，有利于教师自身综合素质的提高[8]。

本研究将人文关怀情景导入应用于PBL教学，二者相辅相成，达到培养学生既注重医学科学问题解决又注重医学人文关怀能力提升的教学目标[9]。医学科学和人文双重属性在PBL教学中得以同时体现，较好地达到预期教学目标。

[1]张秀英，杜鹃．PBL教学模式在免疫学教学中提高医学生人文修养的尝试[J]．中国免疫学杂志，2015,31(4):698-700．

[2]王琳,李洪岩,刘畅,等.通过问题导向学习促进医学生人文素质教育的思考[J].职业教育,2016,5(2):43-46.

[3]刘亮,葛明.将人文关怀理念贯穿真个医学教育过程[J]．当代医学,2013,6(19):162-163．

[4]周庆,周峰,吴彩霞,等．PBL在临床教学中的应用研究[J]．中华医学教育探索杂志，2012,11(6):591-594.

[5]田瑛,谭曼红,陈海平.从医患矛盾看医学教育中人文教育的缺失[J]．临床和实验医学杂志,2012,11(19):1591-1592．

[6]黄杨，尹文，郝璐,等．PBL教学法在急诊临床见习教学中的实践与改进[J]．中国高等医学教育．2010,12:83-84．

[7]黄杨，尹文，郝璐，等．PBL教学法在急诊临床教学中培养学生逆向思维能力的探讨 [J]．中国急救医学,2010,30(8):756-758．

[8]李德杏,王蕾，赵健，等.PBL教学医案改编问题的探讨[J]．湖南中医杂志，2015,31(8):133-135.

[9]陈越如,林振素，陈晓燕．人文关怀在急诊患者中的应用[J]．基础医学论坛，2011,6(18):529.

2015年首都医科大学校长基金研究项目。

* 本文通讯作者。

2017-06-25

2017-08-25