肛管直肠恶性黑色素瘤1例

来丽霞，王晏美

（中日友好医院 肛肠科，北京 100029）

病例报告

肛管直肠恶性黑色素瘤1例

来丽霞，王晏美*

（中日友好医院 肛肠科，北京 100029）

患者女性，63岁，发现肛旁肿物10年，近半年逐渐增大较明显，无肿痛及溃破，无排便困难、黑便及大便形状变细。既往史：高血压病史4年，药物控制佳。否认其他重大疾病史。否认家族性遗传病史。

查体：右侧卧位肛缘结缔组织增生，肛缘11点位距离肛门约1cm可见一黑色肿物，大小约2.0cm×2.0cm×1.6cm，活动度（-），肿物顶端灰褐色，未溃破。距离肿物1cm处见一色素痣，未凸起皮肤。指诊直肠下段未及硬性肿物。肛镜下见齿线区粘膜充血隆起，未见明显出血点，直肠粘膜松弛，肠腔无内容物。入院后完善相关辅助检查，血尿便常规、生化、凝血六项、胸片、心电图均未见明显异常。肿瘤标志物 AFP、CEA、CA125、CA199 及 CA153 正常范围内。腹部超声未见异常。双侧腹股沟淋巴结超声未见异常。

术前诊断：（1）混合痔；（2）肛旁肿物（黑色素瘤？ ）。 向患者及家属交代病情后于局麻下行混合痔外剥内扎、肛旁肿物切除术。术中于基底部扩大切除较大肿物，切除后肿物直径0.5cm，蒂部面积1.6cm×1.2cm，表面呈分叶状，局部见一灰粉区，面积0.4cm×0.4cm，距离切缘最近2cm，切面灰白灰褐。大者周围约1cm可见一色素痣，于基底部连同混合痔一并切除后送病理。术后每日肛肠熏洗剂坐浴，常规换药治疗。

术后病理结果回报：肛缘11点恶性黑色素瘤（大者），切缘净，深度5mm，无破溃。交界痣（小者），切缘净。免疫组化结果：大者皮肤 HMB45(+)，Melan-A(+)，Ki67（MIB-1）(热点区 30%)，S100 单克隆 （+），CK7 （散在+）； 小者皮肤HMB45(+)，Melan-A(+)，Ki67（MIB-1）(活跃区 5%)，S100 单克隆（+）。综合病史、检查（图1，见封二）及术后病理结果（图2、3，见封二）考虑肛周黑色素瘤诊断明确，后行全身PET-CT未见明显转移征象。故考虑该患者诊断：肛周黑色素瘤 ⅡB期，予以大剂量α-2b干扰素治疗，2个疗程后患者严重恶心呕吐,家属放弃干扰素治疗，改为口服中药益气活血抗肿瘤治疗。术后3个月、6个月随访患者精神状态可，检查肛门局部及腹股沟淋巴结未发现异常。

图2 低倍镜下见异型黑色素细胞散在分布于表层及真皮浅层，瘤细胞胞质丰富，胞核形态多样（HE染色×40）。

图3 异型的黑色素细胞阳性。（HMB45免疫组化染色×40）

讨论 恶性黑色素瘤[1]是临床上较为少见的皮肤粘膜和色素恶性肿瘤，是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，年增长率为 3%～5%。据流行病学统计，近年来黑色素瘤在我国发病率成倍增长，但发生在肛门直肠的黑色素瘤较少见，仅占全身恶性黑色素瘤的0.2%～0.3%[2]。肛管直肠恶性黑色素瘤(anorectalmalignantmel-anoma，AMM)是恶性黑色素瘤[3]中极为罕见的类型，临床以便血、脱出、疼痛、肛门异物为主要症状，常被误认为痔疮而延误就诊时机，文献报道临床误诊率达80%～100%[3]。因其具有极高误诊率和死亡率，早期发现和诊断AMM具有重要意义。

仔细的局部检查、全面的术前评估可以提高诊断的正确率，加之病理学形态观察及免疫组化结果可做最后确诊。因AMM细胞形态和组织结构均呈现出多样化的特点，在病理诊断中容易出现误诊的问题，而免疫组化检测更为直观、准确。S-100蛋白和HMB45是具有标志性的指标，S-100具有较高的敏感性但不具有特异性，HMB45的敏感性偏低但具有较强的特异性，两者结合起来能有效协助诊断[4，5]。KIT基因和BRAF基因突变为AM的独立预后不良因素，一旦确诊需立即内外科综合治疗。

肛管直肠恶性黑色素瘤确诊后首先需行外科切除，局部完整彻底的扩大切除是治疗AMM的首选方法[6，7]，再根据术前评估淋巴结转移情况决定是否行区域淋巴结清扫。据相关报道原发灶厚度与生存率明显相关，≤1mm与＞4mm的5年生存率分别为92%和43%[8]。术中原发灶切缘阴性也非常重要，安全切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度来决定的，具体如下：病灶厚度≤1.0mm时，安全切缘为 1cm；厚度在 1.01～2mm 时，安全切缘为 1～2cm；厚度在＞2mm时，安全切缘为 2cm。当厚度＞4mm时，安全切缘应为2cm。

评价AMM预后最具参考意义的生存指标是有无局部淋巴结转移，相对于淋巴结的大小来说数目更关键，一旦发现淋巴结转移，则生存率大约降低40%[9]。结合术后病理诊断及PET-CT考虑AMMⅡB期诊断明确，该患者虽行干扰素治疗但因不能耐受而放弃，有关预后及转移情况需要进一步随访观察。

[1]中国黑色素瘤诊治指南 (2011版)[J].临床肿瘤学杂志，2012，17(2)：159-171.

[2]何兴状，吴应轩，刘别影，等.肛管直肠恶性黑色素瘤临床病理特征分析[J].西南军医，2010，4：618-620.

[3]Rebecca S，Elizabeth W，Otis B，et al.The impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths[J].CA Cancer J Clin，2011，61：212-236.

[4]管春鸾.皮肤恶性黑色素瘤临床病理分析[J].中国继续医学教育，2015，7(27)：67-68.

[5]于东升，卓静.肛管直肠原发性恶性黑色素瘤临床与病理误诊分析[J].结直肠肛门外科，2015，21(S1)：114-115.

[6]史帅，问明，马振峰，等.原发性肛管直肠恶性黑色素瘤1例[J].医学研究与教育，2015，6：110-112.

[7]Liew DN，Kano H，Kondziolka D，et al.Outcome predictors of gamma knife surgeryformelanoma brain metastases[J].J Neurosurg，2011，114（3）：769-779.

[8]张彤，刘辉，严艳.中国原发性消化道黑色素瘤临床特点汇总分析[J].中国内镜杂志，2016，9：47-51.

[9]席青松，于世英.黑色素瘤个体化治疗研究进展[J].实用肿瘤杂志，2010，2：127-132.

* 本文通讯作者。

2017-03-29

2017-06-09