医保支付方式对提升医院管理能力的研究

文/刘悦，天津医科大学总医院

管理纵横 Management of vertical and horizontal

医保支付方式对提升医院管理能力的研究

文/刘悦，天津医科大学总医院

医保支付方式改革用“预付制”代替“后付制”，提高了服务效率，方便了参保患者，但在实施的过程中必然会出现一些新问题、新矛盾，如医院应收账款(包括应收市医疗保险款、应收新农合医疗保险款)不能及时收回、医院与医保信息不对等、医院无法全额回款等，增大了医院财政压力。结合医院实际情况，提出了医保部门和医院应对医保支付方式改革的思考、对策与建议，力求寻找解决办法，探讨如何建立良性循环，让医保支付方式改革真正实现医院与医保双方的双赢，实现医院、医保、患者之间的三方共赢。

医疗保险；支付方式；内控措施

在全民医保时代，如何把宝贵的医保基金使用好，优化和改革医保基金支付制度就成了关键所在。近期，国家发改委明确了下一步医药卫生体制改革工作的重点，提出要推进医保支付方式改革，切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。其中把医保支付方式改革作为了促进医药改革、医疗改革的一个有力措施，更加凸现了医保支付制度改革的迫切性。

1 医疗保险费用支付方式概述

医疗保险费用支付方式按照不同的支付对象可分为对被保险方的支付和对医疗服务供方的支付2大类：前者包括起付线、报销比例和封顶线等，后者包括按项目付费、单病种付费等支付方式。这里探讨的是后者，即医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。

目前国际上常用的医疗保险费用支付制度有预付制和后付制2大类：预付制包括按人头付费、按病种支付和DRGs-PPS(诊断相关分组预付费制度)，后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。此外，医疗保险费用支付制度还包括由这些基本方法进行不同组合而衍生出的各种复合法。

2 医保支付方式改革前后流程变化及财务管理配套建设的改变

现行的医保支付方式由病人先行垫付后报销的医保结算方式转变为总额预付制，病人在门、急诊包括住院全面实现实时联网结算。2017年起进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。改革的主要内容,一是推进医保支付方式分类改革,实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

二是重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费,逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制,合理确定中西医病种付费标准。

三是开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。

四是完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费,可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费。

五是强化医保对医疗行为的监管。完善医保定点协议管理,全面推开医保智能监控,将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为,实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,支持医疗机构运行。

3 医保支付方式改革进程中出现的若干问题

3.1 医院应收账款不能及时收回，增大了医院财政压力

对某大型综合性医院2014年1—10月市内医保及新农合医保进行综合统计，市医保和新农合救治病人数已过万，医院医疗应收款回款速度慢，需要反复和当地医保局协商。

医院按照市卫计委文件精神，市医保回款周期2月一次，新农合回款周期是3月一次。但到目前为止，该款项基本没有落实到位，有的应收账款甚至拖欠了1年，其中重要原因是由于当地医保局的医保基金比例不够还款。而医保支付方式改革未对市医保、新农合应收账款作收回时限，收回金额的极限仍不明确，无形中为回款难提供了宽松政策环境。

以某大型综合医院为例，自2013年9月开始，医院应收市医保、新农合账款余额合计逐月递增300万～400万元，到2014年10月底，在这12个月内应收市医保、新农合账款余额的累计数近7000万元。

而医院当年应收市医保、新农合账款达到所占医院全部应收医疗款的47.30%(市医保32.8%，新农合14.5%)。

随着医保改革的深入和延续，参保人数的剧增，该医院医疗应收款占全部应收医疗款的比重亦将不断加大，照此速度，逐月累积，全市各大医院应收账款的数字每年积累数将非常巨大。

3.2 医保支付方式改革后，医院与医保部门的信息不对等，无法全额回款，导致应收账款成为坏账

市医保，参保人数不一致，医保基金数不同，无法完全参照市卫计委下达的医保标准进行收费。应收医疗款项由各地市州县医保部门分别回款，存在时间、口径不一致，回款无明细清单，不知道回了谁的款，是否全额回款等问题使核账、对账工作陷入困境。结算时，不同医疗项目、不同新增药品，各地回款审核认定标准不一致。

参保患者在治疗过程中，新增药物品种更新，医院信息平台已显示进入新增医保范围，而当地医保部门不认同其在目录内，判定不属于医保范围，以致患者、医保部门均拒付，造成各结算环节标准不一，使得医院现有结算办法存有漏洞。

长此以往，医院为了缓解医保报销对收入的影响，强行冲减临床科室收入毛利，导致医务工作者带着情绪对医保病人治疗、用药既谨慎又应付，从道义上的救死扶伤变为消极收治医保转诊病人，形成恶性循环，这是当前改革中亟需解决的新问题、新矛盾。

4 医保支付制度对医院管理的影响

4.1 医保支付方式影响医务人员的医疗行为

医院对病人诊治需考虑诸多因素，如病人的病情、并发症、治疗措施以及治疗效果等，医保病人的增多，多种医保费用支付方式的应用，促使医院在关注医疗质量、医疗技术、治疗效果的同时，还需更多地考虑参保病员医保目录使用、住院总费用的控制、医保病人的个人自负比例等问题，是否存在医保病员收治违规、不合理用药、不合理检查等因素。因此，医院内部将医保考核纳入绩效考核范畴，提升医生对医保病员收治的规范性，通过优化服务提升病员满意度。

不同的医保结算方式，医院也需要分类管理，例如按病种付费项目，医院需关注有无诊断升级，夸大病情等现象的发生；按人头付费项目，医院需关注有无降低服务标准，服务效率低下等现象发生；按服务单元付费项目，医院需关注有无重复住院、分解住院，推诿重症病人等现象的发生。

4.2 医保支付方式影响医院的质量管理

临床开展医疗业务活动，医务人员需掌握一定的医保政策，对不同类别医保政策的熟悉掌握，可科学引导病员规范就诊，按服务项目付费的病员需避免重复治疗项目问题，检查项目针对病情需要合理申请，手术治疗术前有无可行性论证分析，手术治疗方案是否针对病情需要；按人头付费的结算医院与科室在病员收治量与合理诊疗管理费用总额是否总体把控；按单病种结算的病员是否对照临床管理路径要求是否合理设置就诊流程，规范使用药品、材料以及治疗方案。

医院根据管理的要求对科室实行绩效考核，将医保超支费用与科室绩效考核直接挂钩，大大影响科室工作人员的积极性，频频出现由于医保超支而推诿、拒收医保病员等事件，造成极差的负面社会影响效应。

4.3 医保支付方式影响医院的营运效率

医院床位紧张、医保药品的新增、医保服务项目价格调整，导致医院医保费用超支现象屡见不鲜，医院的医保费用超支根据与医保管理机构的协议合同主要由医院方承担，医保费用的超支作为坏账损失直接减少医院的经营结余，影响着医院的发展积累。

医院的现金流量在医保资金的占用额度逐年快速增涨，尤其是公立医院对医保基金的依赖程度日益上升，公立医院医保的资金回笼问题历年来是医院发展和医保管理的重点，医院医保业务收入的现金流量流入低于医院需支付营运成本的现金流量，应收医疗款在医院流动资产的占比逐年上升，医院的经营负担日益加重，医院每年在制定年初发展规划、进行重大事项决策时不得不考虑医保资金回笼及时性的问题，医保超支成为医院医保管理的重点项目影响预算管理。

5 政府医保部门和医院应对医保支付方式改革的思考、对策与建议

5.1 建立市级统筹结算平台

医保支付方式改革是为人民群众谋福利的好事，不能因为配套政策的不到位，导致医院按医保规定的支付比例所产生的应收账款回款不断滞后而带来新矛盾，造成各医院对参保患者有消极、抵制态度。政府医疗保险相关部门应予以高度关注，通过立法的方式，建立相关法律、法规，在医保支付改革全过程应做到有法可依、有据可查。医院与市卫计委及各地市州县医保局保持密切联系，坚决执行财政预算计划，并在一个统一标准的基础上，建立“市级统筹结算平台”(统一信息平台)，尽快实现信息平台上的跨越支付，努力遏制或减缓不断上升的医院应收账款(应收市医保及收新农合款)，促进医保改革顺利进行。此举切实保障了医院的正常收入，更让人民群众在医保中得到真正的实惠，享受真正的福利。

5.2 制定合理的结算方式和标准

在大的法律框架下，政府医疗保险部门应加强医保基金的监督、管理，医疗部门与政府医保部门互相协调、共同协商。解决问题的根本办法是制定合理的医疗保险结算方式，明确规定在其规定的结算比例下，加强医院与医保部门对接监管，统一判断标准和结算方式，对账明细，明确哪些算政策内，强调及时审核。使医疗工作者和参保患者在整个医治过程中，都能明白哪些是医保范围内，哪些是超出标准的，出院时，医保结算部门可当即告知能否报销等相关准确信息，从而杜绝无序、无规章可循的状态，更可避免不必要的矛盾。

5.3 提升医保支付方式在医院管理的执行力

医院医保的管理重在政策执行，医院根据医保支付方式分类管理要求，重视政策宣传引导，合理保障医保病员的权益，在保障医疗质量、规范医疗行为的基础上，加强医保费用的控制工作。积极推行医保病员分级诊疗制度，合理规范使用医保基金，逐步实现“大病进医院，小病进社区”的诊治模式，配合医保管理机构做好医疗数据上报工作，通过医保网络监控平台建设规范医院的医疗服务行为。

医院应充分调动调动医务人员的工作积极性，引导医务人员通过医疗服务能力提高以及医疗技术的发展提升医疗服务内涵，通过绩效考核制度的完善，合理控制药占比、材料比，杜绝“大处方、大检查”。加快推进医院对按病种付费的管理工作，重视按病种成本核算办法的完善，倡导临床路径管理模式，规范按病种付费的住院天数、检查项目、诊疗用药，按病种成本核算，分析病种成本费用情况，合理控制医疗费用。

5.4 制定合理的结算流程

建议由政府部门介入，设立专门部门督促、加强对医保基金的监督管理，敦促医保信息公开，制定更为合理、完善的流程，保障医疗应收帐款定时、定额收回；要求医院与医保之间形成及时返还制度，定时回款，回款时还应注明患者人数和金额的明细清单，便于医院对账、核账并及时下达到具体执行科室，纠正超标部分。

医院与参保患者之间应建立起完善的即时信息沟通平台，做到对参保患者先审核，后结算。届时，患者需要结算时可提前一天到医院医保窗口预约，医院利用互动平台把患者的医疗费信息传递到医保局，参保患者在结算前已通过医保局审核，保证应收医疗款无坏帐，建立良性循环，从而真正实现医院与医保的双赢，医院、医保、患者之间的三方共赢。

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