侵袭性肺曲霉菌病1例并文献复习

梁志俊 朱林林 山长婷



侵袭性肺曲霉菌病1例并文献复习

梁志俊1朱林林2山长婷1

病例资料

患者 男，54岁，农民，既往有大量吸烟、酗酒史，因“发热、咳嗽、咳痰、憋喘2周”于2015.8.22入院。患者2周前与工友拆老旧房屋过程中，吸入大量灰尘后均出现发热，但其他工友3天内体温均逐渐恢复正常，患者持续高热，最高达39℃，伴畏寒、寒战，轻度咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出，以清晨为著，无咯血，伴活动后憋喘，在家中自行服用“抗感冒药物”(具体不详)，症状较前无缓解，遂至当地医院就诊行胸部CT检查提示：双肺多发高密度影。给予输液治疗(具体不详)10余天。效果不佳，仍发热，最高体温波动于38℃-39℃左右，为求进一步诊治，遂到我院门诊就诊，行胸部CT示：双肺内见多发结节、斑片及大片状密度增高影，以双肺下叶为著，部分病变内见空洞影。门诊以“肺炎”收入院。

入院情况：体温36.7℃，心率95次/分，呼吸次数19次/分，血压103/65mmHg，神志清，精神差，浅表淋巴结未及肿大，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。入院后考虑：肺炎，给予“哌拉西林舒巴坦”联合“左氧氟沙星”抗感染,“磷酸奥司他韦”抗病毒、“盐酸氨溴索”化痰及其他对症治疗。并行电子支气管镜检查，镜下见大量脓性分泌物，给予灌洗送检。血液化验：白细胞19.3×109/L、中性粒细胞比例 91%、红细胞 3.35×1012/L、血红蛋白 110g/L、血小板304×109/L、CRP 158.6mg/L。血沉：27mm/h。降钙素原0.261ng/mL，1-3-β-D葡聚糖94.85pg/mL，曲霉菌血清学试验：0.4075；白蛋白25.7g/L。痰培养：少量烟曲霉菌；肺泡灌洗液培养及鉴定+药敏试验：烟曲霉菌()，找到真菌菌丝少量。结合病史、影像学及相关检查，临床诊断：肺烟曲霉菌感染(IPA)。将抗菌药物调整为伏立康唑抗感染治疗，参照侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则[1]，给予伏立康唑注射液，首剂400mg加入0.9%氯化钠250mL中静滴，每12小时1次，滴速30滴/分，以后调整为200mg静滴，每12小时1次，抗真菌治疗7天后体温降至正常，咳嗽、课题、憋喘症状较前明显减轻，应用静滴伏立康唑10天后复查胸部CT病灶逐渐较前吸收，并调整为伏立康唑片口服治疗。住院抗真菌治疗20天后好转出院，院外继续口服伏立康唑片，目前情况良好，仍在随访当中。

图1、图3 提示患者入院时胸部CT：双肺内见多发结节、斑片及大片状密度增高影。图2、图4 可见患者双肺高密度影较前明显吸收、好转。

讨 论

曲霉菌广泛分布于自然界，空气中到处有其孢子，外界环境中的曲菌孢子主要通过呼吸道进入人体，吸入的曲霉孢子不一定致病，在大量吸入时可能引起肺曲霉病。曲霉入侵宿主要具备宿主免疫缺陷和接触曲霉两个条件，常常继发于支气管扩张、肺结核、肺囊肿等慢性肺部疾病及肿瘤化疗的患者[2]。但也有少数发生在免疫功能正常的患者，或轻微免疫功能受损者。该患者感染肺曲霉菌病的原因：①接触曲霉：拆除老旧房子过程中吸入大量曲菌孢子引起支气管-肺炎，并有发热、咳嗽、咳痰症状，患者及其工友都有类似表现。②免疫功能受损：患者长期大量吸烟、酗酒，白蛋白25.7g/L，营养差、抵抗力低，接触曲菌孢子后容易继发侵袭性曲菌感染，患者症状逐渐加重，其工友症状很快消失。在当地医院及刚入院时考虑细菌性肺炎，给予非抗真菌药物抗感染治疗，未考虑到真菌感染可能性，说明肺曲霉菌病误诊率高，肺曲霉菌病患者的影像学表现呈多样性，是导致误诊的主要原因之一。该患者胸部CT提示双肺多发结节、斑片及大片状密度增高影，有报道[3]称肺曲霉菌病误诊率达74.6%，最常误诊为肺结核，其次为细菌性肺炎、肺癌等。该患者误诊原因：①影像学不典型，未见典型“新月征”表现。②未充分结合病史(拆除旧房子后起病)。③病人一般情况可，不属于肺癌晚期、长期应用激素治疗、放化疗、长期应用抗生素等高危人群。

肺曲霉病是由曲霉菌属的多种曲霉菌引起的一系列疾病的总称，可侵犯全身多个脏器。常见有烟曲菌和黄曲菌[4]，其他有黑曲菌、白曲菌等，临床表现无特异性，病死率高[5],有严重基础疾病的患者,病死率可达50%-100%[6],肺曲霉菌根据临床特征可分为以下四型：①过敏性支气管肺曲霉病：多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，临床表现为对曲霉菌过敏者吸入大量曲霉菌孢子后数小时可引起喘息发作或短暂肺不张。②侵袭性肺曲霉菌病：常继发于全身及局部抵抗力降低者，吸入大量曲霉菌后可引起支气管-肺炎，急性期有发热、咳嗽、咳黏液脓性痰、胸痛、憋喘等。③播散型曲霉菌病：多继发于曲霉菌性肺感染、创伤、烧伤等疾病。曲霉菌进入血流，向组织器官播散，如肾、脑、脑膜、肝、骨骼、心内膜等。④肺曲菌球：为曲霉菌丝繁殖在肺原有空腔病变中形成的团块球状物，常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞、癌性空洞等病变，常有刺激性咳嗽、常反复咯血。肺曲霉菌病诊断主要以①找到病原菌，包括痰、胸腔积液、中段尿、血液等标本直接检查可见分隔菌丝，培养获得曲霉菌生长可确立诊断，但痰液曲霉菌检出率低于30%[7]。②活组织检查镜下呈典型锐角分支、有隔膜的曲霉菌菌丝或组织培养阳性。由于肺曲霉菌临床表现不典型，并且病情进展迅速，因此临床诊断具有一定困难，因而影响下一步的诊断及早期治疗。对于有免疫缺陷者以及长期应用广谱抗生素或糖皮质激素的患者，结合胸部CT或其他影像学检查，“晕轮征”可作为侵袭性肺曲霉菌病临床诊断的主要依据之一，“新月征”或空洞形成也是诊断肺曲霉病的重要CT征象[8],及早行痰液、电子支气管镜或肺穿刺活检等检查明确诊断，从而达到早期诊断、早期治疗的目的，避免患者出现肺部感染持续加重，曲霉菌感染的治疗疗程比较长，一般至少6周。治疗：肺曲霉球的治疗主要以手术治疗为主，侵袭性肺曲霉菌病和播散型曲霉菌病以抗真菌药物治疗为主。主要有两性霉素B及其脂质体、伊曲康唑、伏立康唑等，严重感染时可静脉联合应用协同作用的抗真菌药物,目前临床应用伏立康唑、伊曲康唑，由于副作用较少，应用比较广泛，临床确诊肺曲霉菌病后应足量、足疗程应用抗真菌药物治疗，以免复发及导致耐药性的产生。

在以后的治疗过程中要充分询问患者病史，结合影像学检查，尽快完善痰细菌学、电子支气管镜灌洗、电子支气管镜下活检、肺穿刺活检等相关检查，辅助明确病因，减少肺曲霉菌病死亡率，减轻患者痛苦。

[1] 张郭华，陈灏珠．实用内科学[M]．第12版．北京：人民卫生出版社，2006：1687-1688.

[2] 中国内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志，2006,45(8)：697-700.

[3] 张泽丽，陈宝元.国内20年肺曲霉菌病临床资料汇总分析[J].国际呼吸杂志，2009，29(4)：193-196.

[4] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:28-30.

[5] 陈先进,刘维达.曲霉病的诊断进展[J].国际皮肤性病学杂志,2006,32(2):76-78.

[6] 钟南山,叶枫.深部真菌感染:新的挑战与展望[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(5):289-290.

[7] 陈从德．肺曲霉菌球病21例临床病理分析[J]．河南肿瘤学杂志，2003，16(6)：450.

[8] 楼慧玲，张溪林，陈于荤，等．侵袭性肺曲霉菌病25例的CT诊断[J]．中华结核和呼吸杂志，2004，27(7)：495-497.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.056

272029 山东 济宁，济宁医学院附属医院1.呼吸内一科、2.心内五科

2016-05-20]