医用明胶海绵治疗难治性自发性气胸1例报告

黄娜 方恩容 任柏沉 李万成



·病例报告·

医用明胶海绵治疗难治性自发性气胸1例报告

黄娜 方恩容 任柏沉 李万成

病例资料

患者，男，52岁，中医医师。10+年前因“受凉”后出现咳嗽、咳黄痰，为白色泡沫痰，易咳出，就诊于当地医院，行抗感染治疗后好转出院；此后上述症状反复发作，多于受凉后出现，冬春季明显，当地医院诊断为“慢性支气管炎”，予抗感染及对症处理后好转，此后上述症状反复发作并逐渐加重，均予以对症处理后好转；患者2+年前因“受凉”后再次出现咳嗽、咳痰、气紧，为黄脓痰，量少易咳出，稍活动后气急明显，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、左侧气胸、支气管扩张症”，予抗感染治疗后稍好转。患者2年间多次就诊于多家医院行多次胸腔闭式引流术及胸膜固定术，效果欠佳，因患者左肺支气管扩张明显，外科医师拒绝行外科修补术，患者为求进一步治疗入我院。患者高血压病史6+年，期间血压峰值达160/87mmHg，近1年持续口服“缬沙坦胶囊 1粒/次，1/日”降压治疗，未系统监测血压。入院查体：T：36.2℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：124/76mmHg。左肺呼吸音消失，左下肺可闻及少许湿啰音，右肺未闻及明显干湿啰音。血常规、肝肾功能、电解质、红细胞沉率、C反应蛋白、凝血常规、心电图均正常。当地医院胸部CT(2016.3.9)示：左侧气胸、左肺多发囊状低密度灶，多系支气管扩张。患者左侧气胸2+年，经常规胸腔闭式引流治疗效果欠佳，经全科室讨论后，行胸腔镜下胸膜固定术，(图2)中我们可以看见患者脏层胸膜破口较多，因长期的病程，有纤维粘连的形成，无法自行闭合，于破口处贴敷8张明胶海绵。术后嘱患者绝对卧床，避免剧烈咳嗽，常规安置胸腔闭式引流管。待胸腔闭式引流瓶中无气体溢出后，夹闭胸瓶24小时后复查胸部CT示(2016.3.24)：①左侧胸腔闭式引流术后，左侧胸壁少许积气，左侧胸腔见导管影；②左肺上下叶支气管扩张伴感染；③纵隔内及左肺门稍增大淋巴结；④心脏未见明显异常(见图3)。

图1 外院胸部CT示：左侧气胸、左肺支气管扩张(2016.3.9)

图2 A：脏层胸膜多个破口；B：将明胶海绵贴敷于脏层胸膜表面

讨 论

难治性气胸(intractable pneumothorax)通常是指经过胸穿抽气术、胸腔闭式引流术、负压吸引及注入常用胸膜粘连剂等传统内科治疗仍经久不愈的气胸[1]。就目前自发性气胸的治疗方法而言，包括：吸氧观察、胸穿抽气术、胸腔闭式引流术、胸膜固定术及外科修补术等，其中外科修补术以其复发率最低、治愈率最高，受到广泛青睐。但是有部分难治性气胸患者常常因为心肺功能差、基础疾病多(如：糖尿病、冠心病等)、营养状况差，无法耐受手术，而需要内科胸腔镜下行胸膜固定术。目前临床常用的胸膜粘连剂有：自体血、凝血酶、滑石粉、四环素、高渗糖、生物蛋白胶等[2]，而使用医用明胶海绵的方法治疗自发性气胸在国内外文献罕有报道。Andrew等[3]人采用明胶海绵混悬液栓塞经皮肺穿刺活检的通路，明显降低穿刺引起需安置胸腔闭式引流管的气胸的发生率。林素梅等[4]采用医用明胶海绵微粒封堵治疗难治性气胸取得了良好的效果。但就目前检索文献而言，没有胸腔镜下明胶海绵直接贴敷于脏层胸膜破口的治疗自发性气胸的报道，该病例属于首例。

图3 我院胸部CT示：左肺支气管扩张(2016.3.24)

近年来，可吸收医用明胶海绵因其无抗原性、组织相容性，能被机体完全吸收等特点，被广泛应用于口腔科、创伤外科、耳鼻喉科、介入科等，它不仅具有杀菌消炎、止血作用，还可以促进组织生长。有研究发现医用明胶海绵特殊的网丝状微孔结构有利于细胞因子的黏附及新骨生长，从而促进兔下颌骨缺损的修复[5]。据此我们推断，医用明胶海绵治疗难治性自发性气胸的可能机制是：医用明胶海绵贴敷于脏层胸膜破口处时，明胶海绵吸水后紧贴于脏层胸膜上，促进单核巨噬细胞及中性粒细胞的浸润，这两类细胞分泌的胶原酶及蛋白酶将明胶海绵分解成氨基酸，氨基酸促进局部组织的修复，而剩下的胶原纤维网有利于细胞因子的粘附，然后逐渐被机体转化为结缔组织，从而促进脏层胸膜破口周围组织生长修复，有利于破口的愈合，帮助气胸吸收。

该例患者曾在外院采用多次胸腔闭式引流及胸膜固定术治疗效果欠佳，又因左肺支气管扩张明显，无法行外科手术修补，故尝试性在胸腔镜下将明胶海绵贴敷于脏层胸膜破口处后，气胸明显吸收，取得了显著效果，故在此与大家分享。但因为目前只有1例病人，还需要大量的临床病例来证明该方法的可行性及科学性。

[1] 夏前明，刘自军，周鹏程.胸膜内固定与难治性气胸典型病例分析[J/CD].中华肺部疾病杂志(电子版)，2015, 8(1)：4-6.

[2] 李海东，潘峰，李文碧，等.纤维支气管镜胸腔内喷洒滑石粉治疗COPD并发难治性气胸21例[J].重庆医学，2014，43(2)：254-255.

[3] 林素梅.OLYMPUSB5-2C 型气囊导管在选择性支气管封堵术中的应用[J].临床肺科杂志，2014，19(11)：2120-2121.

[4] Tran AA,Brown SB,Rosenberg J,et al.Tract embolization with gelatin sponge slurry for prevention of pneumothorax after percutaneous computed tomography-guided lung biopsy[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2014，37(6):1546-1553.

[5] 闫朋朋，张望群，张春光.用含有云南白药的医用明胶海绵复合体修复兔下颌骨缺损的效果研究[J].当代医药论丛，2015，13(7)：183-185.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.055

成都医学院第一附属医院独立资助课题(No CYFY13DL2-003)

610500 四川，成都，成都医学院第一附属医院呼吸内科

李万成，E-mail：316608439@qq.com

2016-05-09]