肺部多发结节

汤乃望 胡斌 王琼 黄莺 黄运平 管超 张龙富 茅俊杰 余荣环



·病案讨论·

肺部多发结节

汤乃望 胡斌 王琼 黄莺 黄运平 管超 张龙富 茅俊杰 余荣环

病例资料

患者，老年女性，72岁，农民。因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重10天”来院就诊，于2015年10月13日以“慢性支气管炎急性发作”收治入院。本次入院前10天，患者因着凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液为白色粘痰，咳嗽明显时有气促，无发热，无胸闷、胸痛，夜间可平卧，无脓臭痰、痰中带血，无咯血，无咯粉红色泡沫痰，无明显双下肢浮肿。患者自服沐舒坦、泰诺等药物治疗后咳嗽、咳痰无好转。入院时体检：神清，气尚平，精神可。血压130/80mmHg，心率96次/分，心律齐，呼吸20次/分，呼吸规律。口唇、甲床无紫绀。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双上肺可闻及少许湿啰音，双下肺闻及湿啰音，未及干啰音。全身无浮肿。实验室检查：血常规示：白细胞7.17×109/L，红细胞4.61×1012/L，血小板199×109/L，血红蛋白136g/L，中性粒细胞百分比74.9%，C反应蛋白27mg/L。肝肾功能、甲状腺功能、血电解质正常。凝血功能示：凝血酶原时间12.9秒，部分凝血活酶时间29秒，国际标准化比值0.99，D-二聚体1.71ug/mL，纤维蛋白原4.9g/L。血沉为28mm/1h。内毒素<5pg/mL；G试验<10pg/mL；快速结核抗体阴性；冷凝集试验阴性；痰培养为正常菌生长；痰抗酸杆菌涂片阴性。肿瘤指标：AFP 4.89ng/mL，CEA 4.62ng/mL，CA199 2.24U/mL，CA153 9.2U/mL，CA125 11.7U/mL，SCC 0.5ng/mL，余指标均正常。过敏原试验示阴性。PPD试验示阴性。胸部CT检查：左上肺、右上肺及右下肺多发阴影，炎症可能，MT不除外。肺功能(吸入沙丁胺醇400ug后)示FEV10.63L，FEV1pre% 40%，FEV1/FVC% 64.2%，DLCO 50%。

入院后予以哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎治疗，并予以解痉、止咳、化痰治疗，患者咳嗽、咳痰症状好转，查体肺部湿啰音消失。调阅患者2015年2月的胸部CT，与本次胸部CT进行对比，患者两肺的多发阴影无明显变化(见图1)。为明确肺部阴影的诊断，进一步对患者进行了支气管镜检查，检查结果示管腔内未见明显异常。

图1 两肺多发结节影：A.右上叶后段；B.右下叶背段；C.右下叶基底段；D.左下叶基底段。

讨 论

汤乃望：该患者为老年女性，无吸烟史，有多年慢性支气管炎病史。本次入院主要症状为咳嗽、咳痰。体检是两肺可闻及少许湿啰音，未及干啰音。辅助检查示白细胞7.17×109/L，中性粒细胞百分比74.9%，C反应蛋白27mg/L，内毒素为<5pg/mL，G实验为<10pg/mL，冷凝集试验为阴性，痰培养为正常菌生长。CT检查见两肺多发阴影。经过1周抗炎治疗后患者咳嗽、咳痰症状好转，肺部湿啰音消失。根据病史、肺功能及治疗效果诊断慢性阻塞性肺疾病成立。但是间距8个月的两次胸部CT对比，患者肺内存在多发结节，考虑患者存在慢阻肺以外的疾病。结合患者肺内病灶的分布情况，咳嗽、咳痰等临床症状，且近年来肺结核的发病率有所回升，所以考虑患者是否存在肺结核病可能。但该患者无结核罹患史，无结核病患者接触史，无糖尿病、无结缔组织疾病，无明显发热、疲乏、体重减轻等表现。从CT上看，无明显纵隔淋巴结肿大、病灶未见明显空洞、钙化、粟粒影、“树芽征”等表现。实验室检查示快速结核抗体为阴性，痰抗酸杆菌涂片为阴性，PPD试验阴性。因此暂不考虑肺结核诊断。

管超：本病例患者的临床表现为咳嗽、咳痰，无明显特异性的临床表现，因此影像学成为了重要的诊断线索。从胸部CT的多发结节影来看，若考虑为感染，需要排除脓毒性栓子可能。但是患者血炎症指标无明显升高，没有明显的感染后全身中毒症状，同时也未发现明确结核感染迹象，无结核中毒症状，因此脓毒性栓子可以排除。其次，患者因长期咳嗽、咳痰，经常使用抗菌素治疗，有引发二重感染可能——真菌性肺炎。但从患者的临床表现来看，既无明显发热，且化验检查也未发现白细胞、中性粒细胞等的明显改变，胸部CT检查发现各结节病灶分布无肺叶倾向，也未出现典型的“晕征”、“新月形”空洞、支气管扩张等表现。G试验复查后仍为阴性，故真菌感染可能性也较小。

胡斌：患者临床表现无明显特异性，血生化、病原学检查均无阳性发现，因此认为肺部常见的感染性炎症可能性较小。且患者无粉尘接触史、无过敏史、HIV、RPR均为阴性，可排除硅沉着病、过敏性肺炎、卡波氏肉瘤等多发肺结节疾病。最后需要鉴别的疾病范围进一步缩小，主要鉴别点集中在肉芽肿性疾病及肿瘤性疾病上。在肺部可发生多发结节的肉芽肿疾病主要包括韦格纳肉芽肿、结节病。韦格纳肉芽肿实质为小血管炎，90%的患者在病程的某一时期存在肺部累及，仅10%的患者表现为肺部单发。CT上最常见的表现为多发结节，常发生在支气管周围或胸膜下和外周。结节大小往往为2-4cm，大者直径可达10cm，边缘可模糊、可清晰。肺实质内可见磨玻璃影或实变，多为出血所致。典型的韦格纳肉芽肿的患者表现为三联症，鼻窦、肺、肾脏同时受累及。根据该患者各种检查及临床表现，并未发现存在多个脏器的病变，且血液ANCA筛查结果为阴性，再根据患者病程来看，韦格纳肉芽肿的不治疗生存的中位时间为5个月，与患者实际情况不符。其次，结节病患者多为中青年，同样是多系统累及的疾病，病理的实质为非干酪样上皮肉芽肿，典型的病例CT纵隔窗内可见到双侧肿大的淋巴结，受累淋巴结主要位于肺门、气管旁、主肺动脉窗。两肺结节病灶主要累及两肺上叶。而该患者为老年患者，且CT上未见明显淋巴结肿大，所以结节病的可能性较小。

余荣环：经过各位医生的分析，目前需要进一步明确诊断该患者肺部结节的可能性，急需获得病理标本。在此之前，汇总各位医生的分析理由，考虑患者为肺部肿瘤的可能性较大。患者有长期的咳嗽、咳痰症状，经过抗炎治疗后，“慢阻肺”相关症状均能得到改善，但是影像学上发现的结节无消退迹象，而且患者的病变仅仅累及肺部，因此肿瘤的可能性较大。但是在患者胸部CT的纵隔窗内，我们发现并无淋巴结肿大，且全身体检并未发现任何浅表淋巴结的肿大，因此淋巴瘤的可能性较小。患者为72岁的老年女性，虽然不吸烟，但正处于肺癌的好发年龄；根据两肺结节的形态来看，主要为磨玻璃影的亚实性结节，右肺下叶及左肺下叶结节较为典型，与早期的原发性腺癌表现相似[1]。右肺上叶结节则表现出一定程度的实性改变，形态不规则，隐约见分叶，结节周围见少许短毛刺，腺癌的可能性较大。再结合患者的实际情况，无吸烟史的肺癌患者多罹患腺癌。然而，原发性肺癌多为单发，该患者肺部则存在多个结节，若右肺上叶结节为原发性肺腺癌，那么余肺的结节是否为转移性结节呢？从卵圆形形态，发生于两肺血供较丰富的下叶，光滑的边缘，不排除转移可能，但是典型的转移结节一般为球型，实性结节居多。为明确诊断，我们首先准备对右上叶最大的病灶进行病理活检。

2015年10月30日，我们对患者右肺上叶后段结节进行了CT引导下经皮肺穿刺检查，穿刺病理诊断为肺腺癌(贴壁生长为主)。免疫组化示AE1/AE3+、CK7+、CK20-、Villin-、Ki67-、HMBE-、EGFR-、Vimentin-、CEA+、TTF-1+(图2)。EGFR基因检测示18号外显子G719X突变。ALK基因检测阴性。

总 结

近年来，我们在临床工作中越来越多地遇到存在肺部多发结节的患者，特别是随着高分辨率CT的应用，越来越多的磨玻璃结节被发现。对这些肺内多发磨玻璃结节的患者的随访、诊断也成为了临床上一大棘手的问题。本次病例讨论的72岁的老年妇女，虽然右上肺结节确诊为肺腺癌，但余肺的结节究竟是转移灶还是原发灶呢？至今，人们对亚实性结节的生长情况的调查仍不够全面，但是发现，这些持续存在的亚实性结节若为肺癌，很少发生转移[2]。也有研究表明，同期多原发的肺腺癌在外科手术切除病例中占8%-22%，体检发现的病例占18%，且同一患者肺内的多发结节中，并不均为恶性，可为良性结节与恶性结节共同存在[3-4]。

图2 右上叶结节经皮肺穿刺病理(左图：HE染色，×100倍；右图：HE染色，×400倍)

目前，国际上并没有关于同期多原发肺癌的治疗指南，究竟什么样的患者需要随访，而什么样的患者需要手术。我们认为该患者除去未诊断的肺内结节，影像学未发现明显淋巴结肿大及远处转移，患者ECOG评分为1分，首选手术切除右上叶3cm的肺腺癌。而且患者超过5mm的肺结节均存在于右肺，因此手术时可以尝试将大于5mm的结节一并楔形切除。术后则对患者的余肺进行随访。但是问题随之而来，经过肺功能测定，该患者的FEV1实际值仅0.63L，FEV1pre% 40%，DLCO 50%，手术可能存在风险。根据最新的ACCP术前肺功能指南，若ppo FEV1%及ppo DLCO在30%-60%，需要进一步评估患者的手术耐受性[5]。随着电视辅助胸腔镜肺癌切除术(VATS)的广泛应用，已经较开胸手术进一步降低了术后的死亡率及肺功能损失率，对于ppoFEV1% < 40%的患者，VATS手术患者的死亡率和术后并发症发生率分别为0.7%和12.8%，较开胸手术分别下降3.9%和9.1%[6]。我们建议患者至胸外科进一步评价手术可操作性，最终患者及家属均表示拒绝手术治疗。因此我们为患者提供的最后一项治疗建议是内科的姑息性治疗方案。因为患者的EGFR基因检测发现18号外显子G719X突变，所以建议患者首选使用EGFR-TKIs治疗。但最终因为各种原因，患者及家属决定放弃一切治疗。

从这个病例的诊治过程来看，目前临床急需一套系统的有关肺部多发结节病例的诊治指南来指导临床医生行医疗行为。

[1] 肖静，吴玉芬，黄勇，等.肺结节的CT特征分析[J].临床肺科杂志，2013，18(4):694-695.

[2] Oda S,Awai K,Murao K,et al.Volume-doubling time of pulmonary nodules with ground glass opacity at multidetector CT: Assessment with computer-aided three-dimensional volumetry[J].Acad Radiol,2011,18(1):63-69.

[3] Nakata M,Sawada S,Yamashita M,et al.Surgical treatments for multiple primary adenocarcinoma of the lung [J].Ann Thorac Surg,2004,78(4):1194-1199.

[4] Kim TJ,Goo JM,Lee KW,et al.Clinical, pathological and thin-section CT features of persistent multiple ground-glass opacity nodules: comparison with solitary ground-glass opacity nodule [J].Lung Cancer,2009 ,64(2):171-178.

[5] Brunelli A,Kim AW,Berger KI,et al.Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines [J].Chest,2013,143(5 Suppl):e166S-e190S.

[6] Burt BM,Kosinski AS,Shrager JB,et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with acceptable morbidity and mortality in patients with predicted postoperative forced expiratory volume in 1 second or diffusing capacity for carbon monoxide less than 40% of normal [J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(1):19-28, dicussion 28-29.e1.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.052

200031上海，上海市徐汇区中心医院呼吸科

余荣环，E-mail：yurhxh@126.com

2016-05-27]