下尿路感染患者尿液病原菌分布及其耐药性分析

张元媛，张国斌，徐 丽

·临床医学·

·论著·

下尿路感染患者尿液病原菌分布及其耐药性分析

张元媛，张国斌，徐 丽

目的分析下尿路感染(lower urinary tract infection, LUTI)患者尿液中的病原菌分布、构成及耐药情况，为临床抗菌药的合理使用提供参考。方法采集武警总医院2013年1-12月138例LUTI患者的尿液标本，进行细菌种类鉴定和药敏试验。结果共分离到病原菌135株，其中革兰阴性菌93株(68.89%)、革兰阳性菌40株(29.63%)、真菌2株(1.48%)。最常见的病原菌依次为大肠埃希菌48株(35.56%)、肺炎克雷伯菌21株(15.56%)、肠球菌属20株(14.81%)、葡萄球菌属18株(13.33%)、奇异变形杆菌15株(11.11%)。主要革兰阴性菌对亚胺培南100%敏感，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感率较高。主要革兰阳性菌对利奈唑胺100%敏感，对万古霉素敏感率高(仅肠球菌属发现1例耐药菌株)，对呋喃妥因的敏感率也较高。结论LUTI病原菌对大多数常用抗菌药均产生了不同程度的耐药性，临床应加强对耐药菌的监测，并根据药敏试验结果合理选用抗菌药。

下尿路感染；病原菌；抗菌药；耐药性

下尿路感染(lower urinary tract infection, LUTI)包括膀胱炎和尿道炎，即膀胱和尿道被病原菌感染引发的炎症病变；其中膀胱炎最常见，约占尿路感染总数的60%以上[1]。女性尤其是已婚女性下尿路感染的发生率特别高，男性则多为继发感染。

为探讨LUTI患者病原菌的分布特点及其耐药情况，提高经验用药的准确性并延缓耐药性的产生，笔者对2013年全年收治的LUTI患者的病原菌进行采集并分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武警总医院2013年1-12月门诊及住院的LUTI患者138例作为研究对象，其中门诊患者18例，住院患者120例；患者年龄28～69岁，平均年龄47.2岁；其中男性22例，平均年龄40.6岁；女性116例，平均年龄48.5岁。

1.2 诊断标准

参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[2]制定。(1)膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上区不适等；和(2)真性菌尿：清洁中段尿培养的杆菌计数≥105/ml或球菌计数≥104/ml或真菌计数≥104/ml；或(3)感染指征：清洁尿标本沉渣镜检每高倍视野白细胞数≥5个；或(4)与上尿路感染区别：上尿路感染全身症状明显，如体温>38.0 ℃、血白细胞增高、伴有肋脊角疼痛等；而下尿路感染则以局部症状为主。

1.3 研究方法

1.3.1 标本采集 取患者的清洁中段尿注入培养管内，送本院细菌室进行检验。

1.3.2 细菌鉴定 细菌的分离培养按常规方法进行[3]，采用Vitek-2全自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司产品)对检出的菌株进行种类鉴定。

1.3.3 药敏试验 采用K-B法进行药敏试验，结果判定按美国临床和实验室标准协会《抗微生物药物敏感性试验执行标准》[4]。

2 结果

2.1 病原菌的分布

送检的138例LUTI患者尿液标本中，有119例检出病原菌，其中91例为单一感染，28例为混合感染。共分离到病原菌135株，其中革兰阴性菌93株(68.89%)、革兰阳性菌40株(29.63%)、真菌2株(1.48%)。排名前5位的病原菌依次为大肠埃希菌48株(35.56%)、肺炎克雷伯菌21株(15.56%)、肠球菌属20株(14.81%)、葡萄球菌属18株(13.33%)、奇异变形杆菌15株(11.11%)。见表1。

2.2 病原菌的耐药情况

LUTI患者尿液中主要革兰阴性菌对亚胺培南100%敏感，对其他临床常用抗菌药均有不同程度的耐药现象，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐药率较低。LUTI患者尿液中主要革兰阳性菌对利奈唑胺100%敏感，对万古霉素敏感率高(仅肠球菌属发现1例耐药菌株)，对呋喃妥因的敏感率也较高，但对其他临床常用抗菌药则存在较高的耐药率。见表2、表3。

表1 138例下尿路感染患者病原菌的分布和构成情况

表2 138例下尿路感染患者主要革兰阴性菌对常用抗菌药的耐药情况

表3 138例下尿路感染患者主要革兰阳性菌对常用抗菌药的耐药情况

2.3 患者的治疗与转归

对120例住院患者依据尿培养及药物敏感性试验结果选择抗菌药物治疗，同时配合治疗所伴有的合并疾病。结果临床治愈75例，好转36例，有效率为92.5%。

3 讨论

LUTI是最常见的感染之一，是社区感染性疾病的重要构成。女性下尿路的解剖生理特点决定了女性罹患下尿路病原菌感染的机会更高，比男性要高8～10倍[5]，本研究对象中LUTI患者的男女比例也印证了这一点。本研究中138例LUTI患者中段尿的病原菌检出率为97.83%，高于相关报道[6]；有19例患者尿液标本未检出病原菌，其中男性3例、女性16例，原因可能与少数患者如非感染性尿道综合征等被误诊、继发性感染的病原菌寄居环境变化、实验室检验操作的人为干扰等有关。另外，LUTI患者的混合感染所占比例较高(23.53%)，原因可能是入选病例中老年人居多，部分患者存在长期服用广谱抗菌药、免疫抑制剂或者定期做尿路器械检查的现象。本研究结果表明，LUTI患者尿液中革兰阴性菌占优势地位(68.89%)，最常见的病原菌依然是大肠埃希菌(35.56%)，原因可能是：①位于尿路上皮细胞表面的甘露糖受体对大肠埃希菌的吸附力最强；②大肠埃希菌纤毛的黏附素是一种能识别尿路上皮细胞上特殊受体的蛋白分子，可与尿路移行上皮和鳞状上皮表面发生黏附作用，进而使大肠埃希菌易在局部停留、繁殖，导致感染[7]。其次肺炎克雷伯菌(15.56%)、肠球菌属(14.81%)、葡萄球菌属(13.33%)、奇异变形杆菌(11.11%)等所占比例也较高，这与相关文献及全国监测网的报道结果[6，8]基本上是一致的。

LUTI病原菌对常用抗菌药的敏感性存在一定的地域性差异，原因可能与不同地区、不同医院使用抗菌药的习惯性不同有关。本研究药敏试验结果表明，革兰阴性菌中肠杆菌科细菌对广谱青霉素类氨苄西林、喹诺酮类环丙沙星、第三代头孢菌素类头孢他啶等药物的耐药率普遍较高，高于或接近50%，故不宜将此类药物用于LUTI的经验治疗；可考虑选用β-内酰胺类 + 酶抑制剂的复合制剂、氨基糖苷类阿米卡星等相对敏感性较高的抗菌药；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中均未检出对亚胺培南耐药的菌株，表明碳青霉烯类仍是对抗肠杆菌科细菌感染最有效的药物，但仅可在治疗重症感染时使用。LUTI患者尿液中革兰阳性球菌对天然青霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、克林霉素等的耐药率均高于50%，在缺乏细菌培养和药敏结果时应尽量避免使用上述药物；肠球菌属对利奈唑胺未发现耐药现象，检出1株耐万古霉素的菌株，葡萄球菌属则对万古霉素和利奈唑胺均未检出耐药菌株，表明此类药物治疗革兰阳性菌感染仍是最有效的；此外，革兰阳性球菌对硝基呋喃类呋喃妥因的敏感率较高，呋喃妥因在体内40%以原形从尿中排泄，尿液中药物浓度高，加上其便利的口服给药途径，同时考虑到经济因素，可作为社区获得尿路感染的首选药，此与魏瑰娜[9]的意见一致。

综上，临床治疗LUTI时，需重视尿液病原菌的流行病学，参考本地区耐药性监测结果，尽量避免在医疗单位长期使用单一品种的抗菌药；同时根据尿培养和药敏结果，早期、合理选用抗菌药，以保护机体正常菌群、延缓细菌耐药性的产生。

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[9] 魏瑰娜. 尿路感染病原菌的分布和耐药趋势[D].杭州：浙江大学, 2005:9-11.

Pathogen distribution and antibiotic resistance in patients with lower urinary tract infection

ZhangYuanyuan,ZhangGuobin,XuLi

(DepartmentofPharmacy,GeneralHospitalofArmedMilitaryPolice,Beijing100039,China)

ObjectiveTo analyze pathogen composition and distribution and antibiotic resistance in the patients with lower urinary tract infection (LUTI), so as to provide evidence for reasonable application of antibiotics clinically.MethodsUrine samples of 138 patients with LUTI were collected from Jan. 2013 to Dec. 2013. Then, the identification of pathogens and sensitive tests of antibiotics were performed in the study.ResultsA total of 135 strains was isolated, including 93 strains of Gram-negative (68.89%), 40 strains of Gram-positive (29.63%) and 2 strains of fungi (1.48%). Results indicated that the most commonly-seen pathogens were 48 strains ofEscherichiacoli(35.56%), 21 strains ofKlebsiellapneumonia(15.56%), 20 strains ofEnterococcus(14.81%), 18 strains ofStaphylococcus(13.33%) and 15 strains ofProteusmirabilis(11.11%). Main Gram-negative strains were 100% susceptible to imipenem, and piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam and amikacin showed relatively high sensitivity. Main Gram-positive strains were nearly 100% susceptible to linezolid and vancomycin and also susceptible to vancomycin, with the exception that there was only 1 case ofEnterococcusstrain with drug resistance. Besides, Gram-positive strains were also highly susceptible to nitrofurantoin.ConclusionThe pathogens in the LUTI patients were generally resistant to most commonly-used antibiotics. Clinical physicians should intensify monitoring of drug resistant strains, and antibiotics should be carefully chosen in accordance with the testing results of drug resistance.

Lower urinary tract infection; Pathogen; Antibiotic drug; Resistance

R378

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.015

国家自然科学基金(81102870)

100039 北京，武警总医院药剂科(张元媛、徐丽)；河南中医药大学药学院(张国斌)

2016-09-01)

(本文编辑：林永丽)