急诊留观患者营养支持策略及护理人员的作用

2017-12-22金晓虹

海军医学杂志 2017年6期

关键词：营养状况急诊科营养

金晓虹，顾燕

·临床医学·

·短篇论著·

急诊留观患者营养支持策略及护理人员的作用

金晓虹，顾燕

急诊观察室，留观患者，营养不良，肠内外营养，护理人员

急诊观察室是我国急诊科特有的设置，虽然在2009年原卫生部卫医政发(2009)50号文《急诊科建设与管理指南(试行)》中规定急诊患者留观时间原则上不超过72 h[1]。但是，由于医院各科室床位普遍紧张，即使过了急救期患者病情已经平稳后，也不能及时转入病房而导致患者在急诊观察室留置时间到延长，据报道最长可达14 d[2]。对于留置时间较长的重症患者，医护人员往往抱着“临时”救治的态度，认为患者在急诊观察室的治疗是一种临时抢救观察和过渡的状态，应当以抢救生命和临时救治为主，再加上医护人员工作的繁忙和临床营养学知识的不足，因此往往不能及时发现患者存在的营养不良风险并采取积极的营养支持方案，从而加重患者的营养不良，进一步影响其抵抗力和机体自愈力而影响患者的预后和转归。

2009年颁发的《急诊科建设与管理指南(试行)》中规定急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能和常见急救操作技术[1]，说明急诊护士已经具备了较高的临床护理实践和丰富的急救操作技能，如果再进行基本的营养知识培训[3]，则急诊护士完全能够在完成常规治疗操作和照护的同时，及时进行营养风险评估和提出营养支持建议，以提高急诊观察室的营养支持水平，改善患者机体体质和抵抗力，促进患者的早日康复，改善患者的转归。因此，本文在探讨留观患者的风险评估和营养策略的同时，重点讨论急诊护士如何在该过程中发挥更大的作用。

1 留观患者的营养现状

急诊观察室的留观患者有其自身的特点，其既不同于门诊患者又不同于住院患者，一般是发病急、进展迅猛、病情危重、病种特殊的重病患者。据统计，南京医科大学第一附属医院急诊观察室自2008年1月1日至2010年12月31日这3年间共收治留观患者9 469人，其中心脑血管疾病排在第1位(26.76%)，第2位是意外伤害(外伤、急性中毒金和蛇咬伤，25.16%)，其次是消化系统(12.23%)和呼吸系统疾病(8.48%)[2]。虽然该文献仅是一家医院的数据，但是也可看出该类患者除意外伤害主要以青壮年和儿童为主外，其他留观患者主要以中老年患者为主，这些患者在突发疾病入院前，往往已经常年患有多种慢病(如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、胃溃疡)的久病患者[4]，这些患者原来的营养状况往往并不乐观。据调查，有独立生活能力的社区老年人的营养不良发生率为5%～10%，老年住院患者高达29%～65%，而老年卧床不起患者营养不良患病率可高达60.0%，潜在营养不良率占40.0%[5]，急诊科留观就诊老年患者营养不良的患病率为也高达62.25%[6]，远高于具有独立生活能力的社区老人，突发疾病后机体处于应激和高代谢分解的状态，营养素和热量消耗增加以及某些特定营养素的额外损失。因此，如果不及早对留观患者进行疾病严重程度、当前的营养状况进行准确的评估并进行营养支持治疗，不但有可能导致营养不良程度的加重，还可能加重机体代谢的紊乱，影响患者的预后和转归。

2 留观患者的进食能力和营养状况评估

对于留观患者，首先应当根据疾病的种类、病情的严重程度和能否自主进食，对患者进行初步分类，对于病情较轻、能正常进食且估计留观天数较短者，可按普通住院患者安排进食，对于病情较重且可能留观时间较长者，则应当尽早进行营养评估并尽早进行营养支持。疾病严重程度的评估方法很多，其中最常用的APACHE评分系统(APACHEⅡ，acute physiology and chronic health evaluation scoring system)评分[7]。疾情越严重、预估留观时间越长或留观后仍需进入ICU和病房后续治疗者，则应进行详细的营养风险评估、体格检查、和尽早进行营养支持治疗。

营养风险是指目前的营养状况和应激代谢临床情况导致需求增加而影响目前状况的风险[8]。客观而准确的评估营养风险是采取营养支持的首要环节。但是，由于急诊留观患者大部分进入急诊观察室时病情可能较重，甚至患者昏迷不醒而不能回答相关问题，这是医护人员应尽可能联系其家属，对患者近期(近3个月)的营养状况和患营养不良的风险进行粗略的评估。目前应用于住院患者的营养评估方法主要包括：主观整体评价法(subject globalassessment,SGA)、简易营养评价法(mini nutritionalassessment,MNA)和营养风险筛查法(nutritionalriskscreen2002，NRS-2002)。SGA的主观性较强，MNA是一个简单易行的指标，主要适用于老年患者的与评价[9]。MNA是在20世纪90年代初由Vellas、Guigoz等创立发展的专为评估老年人营养状况的方法，已经成为评估筛查老年营养不良的金标准。该方法简单易用，包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定4个方面指标，每位患者仅需花费10 min时间，其灵敏度为96%，特异度为98%，预测价值为97%。MNA-SF为简化的MNA，将MNA中18个项目简化为6条相关性很强的项目:BMI、急性疾病或应激、卧床与否、有无痴呆或抑郁、有无食欲下降或进食困难。急诊留观患者来说，可优先使用MNA-SF筛选营养不良高风险患者，若风险较高再用MNA进行详细评定，如不适合进行MNA评定，可选用SGA或NRS-2002进行评估[9]。

经过营养风险评估，如果该患者是中、高度营养不良风险患者，则要通过人体测量学指标和生化指标进一步判断患者目前的营养不良的程度，人体测量指标包括身高、体质量和体质指数、上臂围和上臂肌围，实验室指标主要包括血红蛋白、前白蛋白、白蛋白、球蛋白、三酰甘油和IgG，判断留观者营养不良的程度(轻、中、重)和类型(蛋白营养不良、能量营养不良、蛋白-能量混合型营养不良)[10]。在此基础上再结合肾小球滤过率、尿素氮、肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血液电解质等相关指标了解肝肾功能状况，为实施营养支持的方案的制定提供依据[10]。

3 留观患者营养方案的制定和营养支持途径的选择

通过营养筛查和评估，在准确判断患者营养状态的同时，根据患者的病情严重程度、是否伴有意识障碍、是否伴有高烧或外伤，以及胃肠道的功能状态和预期的留观时间，制定合理的营养支持方案[9-10]。如能够自主饮食且消化系统功能正常者可采用正常经过口腔饮食，这时则应首选自主饮食，通过选择符合饮食治疗原则的食品和恰当的烹调方法以改变食物的性质，必要时可提供流质或半流质食物和要素饮食；若不能自主饮食，则应首选通过鼻饲进行肠内营养，肠内营养的具体实施路径(见图1)；不能耐受肠内的重症患者或有肠内营养禁忌的重症患者(胃肠道功能障碍的重症患者、应激性消化道溃疡出血患者、由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者、存在有尚未控制的腹部情况者)则可选择肠外营养。由于留观患者留观期较短，一般选择经浅静脉留置导管的方法进行肠外营养支持，必要时可进行深静脉营养支持。这里需要强调的是，无论选择哪一种营养支持方法，都应当尽早实施，因为有大量临床研究证实对于危重病患者尽早实施营养支持，患者的预后和转归均由于延期实施者。

图1 留观患者肠内营养支持策略

4 护士在留观患者营养评估和营养支持中的作用

4.1 护理人员应当积极参与营养方案的制定和评估急诊观察室作为我国急诊科设置中特有的部分，通常收治那些病情相对稳定不需住院的但又需要短期留院观察的患者以及需要住院但无床位的重症患者。收治的病种几乎涵盖了临床所有的科室，其中心脑血管疾病、意外伤害、消化和呼吸系统疾病占大多数[2]。由于留置患者大部分病情危重、变化快，再加上急诊观察室的护士人力配备往往不足，再加上医护人员一般认为留观室只是临时处理患者，因此对留观患者的营养支持往往不够重视。现有的研究证明：对于危重患者早期进行肠内、外营养支持开展的越早、支持方案越合理，患者的预后越好，并可为后期转入病房的继续治疗创造较好条件[11]。因此，急诊观察室的护理人员除具有扎实的理论知识、敏锐的观察能力、娴熟的急救技能，还要具有基本的营养学知识，能够进行营养学风险评估、营养现状评估，并将评估结果及时反馈给值班医生，提出营养支持的意见和建议，供值班医生参考。同时，护士还应当在查房和护理过程中想留观患者及家属提出饮食的意见和建议，做好饮食指导、饮食管理、饮食协调和护理的多重任务[12]。

4.2 护理人员应当密切观察营养支持过程中存在的问题留观患者一旦实施鼻饲进行肠内营养或深、浅静脉实施肠外营养后，护士不但要做置管的操作，还要密切观察实施肠内、外营养过程中可能出现的意外和存在的问题，如对于肠内营养来说鼻饲过程中可能发生的呼吸道误吸、胃管被拔出等，还要观察鼻饲过程中患者的消化吸收情况，如是否存在腹胀、腹泻和消化不良；对于肠外营养来说是否存在血糖异常和痛症酸中毒等，并密切观察肝肾的功能[13]。对于需要较长时间(如1周以上)实施肠内、外营养者，还需要定期评估其营养状况和疾病的变化情况，及时调整营养支持的途径和方案，防止并发症的发生，促进患者早日康复。

总之，急诊观察室虽然可能是急症患者临时观察和治疗的场所，其治疗带有一定的临时和过渡性质，留观的时间也没有住院时间长，但是随着我国老龄化进程的加剧，老年慢性病急性发作患者的高发，营养不良的老年留观患者还会继续增加，同时我国医院特别是大型医院住院床位的持续紧张，患者的留观时间还会继续延长。因此急诊留观患者中营养不良的发生率和需要进行肠内、外营养支持的患者还会继续增加，这就要求急诊观察室的医护人员重视患者的营养支持，及时进行营养风险筛查和营养现状评估，积极采取合理的营养支持措施，加强营养支持期间的护理和并发症的处理，促进患者早日康复。

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