颌面颈部火器伤院前急救护理预案设计与分析

李慧丽，钱火红，陈 静

·临床医学·

·短篇论著·

颌面颈部火器伤院前急救护理预案设计与分析

李慧丽，钱火红，陈 静

救治流程；护理预案；不足；探讨分析

现代战争中，口腔颌面部战创伤发生率呈上升趋势，已达12%以上，部分局部作战中，甚至高达近30%。汶川地震伤员统计，口腔颌面部损伤约为14%，平时交通事故等损伤中，约为6%～20%，其致死、致残率相对较高。按照急救常规顺序：先现场救护后院内救治，现场救护到院内救治过程中有一段时间可以称为：院前救治，即对于危及生命的各种急症、中毒、创伤、灾难性事故于入院前的一种紧急救护措施，此过程对于伤员的救治极为关键[1]。自冷战结束以后，世界虽已步入相对和平、安稳的年代，但各地区仍时常爆发各地的局部冲突[2-3]。多种新式武器的出现，战创伤也相应发生着改变，即呈现多元化特征，继而要求临床上对此类创伤的救治日益进步。由于高新技术的逐步开展，现代战争中常规武器的精度已显著提高，因此紧急救护需更严格的要求[4]，这为军事医学研究领域，特别是为战争中颌面颈部战创伤的救治和护理研究提出了许多未曾涉足过的新课题，对现代战争颌面颈部战创伤的救护也应该有新的救护重点。

1 常规救治的不足之处

伤员病情判断不准确；伤员得不到及时的处理；伤员处理顺序混乱；伤员分级救治不明确等。

2 院前急救预案的制定

2.1 人员配备

现场救治按照建制系统实施分级救治，现场救治力量主要是连级抢救组，以卫生员和卫生战士组成，实施火线抢救，组织参战人员自救互救[5]。本研究认为连级抢救组至少配备1名卫生员和2名卫生战士。

2.2 预案设计

见图1。

图1 颌面颈部火器伤院前急救护理预案设计图

2.3 制定护理措施

颌面颈部火器伤多合并比较严重的污染，尤其因空腔效应导致的负压作用，容易将细菌带入伤口，或者地面爆炸产生的溅射，而使尘土进入破损组织，且可透过颌面颈部中的上颌窦、鼻腔、口腔等通道，而这些腔、窦中栖息着许多细菌，当伤道经过这些腔、窦道时细菌极易进入伤口而污染。所以，火器伤护理对策应从加强呼吸道管理、止血、抗休克、转运4个方面进行制定。

2.3.1 加强呼吸道管理 (1)颌面部创伤多可导致呼吸道出现损伤，呼吸道管理重点在于保持呼吸道通畅和预防感染，尤其合并呼吸道梗阻症状者，应当立即判断患者的受损程度，对头部可活动者需使头偏向对侧，使鼻腔、口腔、咽喉部等异物快速清除，对头部活动受限者，应迅速取出阻塞物，以确保呼吸道的通畅[6]。(2)牵出后坠舌：于舌尖后2 cm左右取大圆针与7号线穿过舌部全层组织，使舌位于口部外面，将患者头部垫高，偏向对侧或或者呈俯卧位，以利于引流唾液、呕吐物[7]，同时使阻塞物充分清除，解除患者窒息。(3)骨折：重视伤者骨折断段的复位与固定，使下坠的上颌骨骨折块悬吊；对于上颌骨折块下坠，出血量较多，可随时导致呼吸道阻塞或者误吸时，应立即于患者上颌双侧前磨牙处放置压舌板或筷子等，保持上颌骨折块上悬吊，用绷带充分固定于头部两侧[8]。有条件的也可用手法将上颌骨骨折块向上托住，迅速用便携式电钻在梨状孔和颧牙槽嵴处骨折线的两侧钻孔，拧入钛牵引钉，用金属丝作颌间结扎，使上颌骨骨折复位并起到止血作用。(4)清创：特别是对于颌下区及颈部较窄，且伤口较深的创口，应注意仔细观察是否有损伤到血管，及存在大血管方向的伤道。对于准备尚未充分时，避免盲目处理伤口，以免导致患者产生大出血，危及其性命。对于感染明显者，暂时不对伤口进行缝合，予以无菌纱布或者湿敷引流，待伤口感染情况得到控制后在进行清创缝合。对于受伤组织难以判断情况的，均先放置引流条观察，确定无严重感染后可延期缝合或二期缝合。(5)置入通气导管确保呼吸道通畅：对于咽部及舌根肿胀明显，已对呼吸道形成压迫者，可置入通气导管，以解除其窒息。若情况危及，且未有适合的导管时，可取1～2根粗针头予以患者环甲膜穿刺，后紧急实施气管切开术。若停止呼吸者，可行紧急的环甲膜切开术，后复苏，再实施常规气管切开术。

2.3.2 止血 颈部血管伤，由于颈部血管侧支循环丰富，血运较多，出血量大，因此在止血时要抓住急救白金10 min这个时间，及时止血。方法可以为先用止血粉或止血栓填塞[9]，然后加压包扎止血；上颌或下颌部伤，先用纱布填塞止血，然后包扎，但必须保持呼吸道通畅。如以上方法均不能很好的止血，可考虑颈动脉临时结扎术。口腔、鼻腔出血，可先用膨胀止血海绵、止血纱条、麻黄素棉片、碘伏纱条进行填充止血，止血时同样注意保持呼吸通畅。

2.3.3 抗休克 伤后患者均伴有较严重的出血问题，通常根据患者的精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉搏、尿量估计患者的失血量。一般来说失血量占全身血容量20%时视为轻度休克，达20%～40%时、脉压小、脉搏100～120次/min以上视为中度休克，失血量达40%上时，收缩压0～70 mmHg，脉搏细速或摸不清为重度休克，一旦确定休克应尽快控制出血的同时补充新鲜全血、补液使患者恢复有效循环量，纠正微循环障碍。

密切关注伤者的生命指征、瞳孔、神情改变。因颌面部的生理功能与解剖特点相对比较特殊，伤后多可导致出血、颅脑损伤、窒息、休克等，从而对伤者生命构成威胁[10]。因此需密切关注伤者的生命指征、瞳孔、神情改变，并及时予以准确记录。若发现患者出现烦躁不安、意识淡漠、呼吸频率变化、双侧瞳孔不等大时，应对其开展及时性的抢救。

2.3.4 转运 对于许多颌面颈部火器伤，突发性强，严重者甚至出现休克、呼吸困难等症状，患者在经过现场急救之后，受医疗条件限制，需要转移至医院继续治疗。转运过程同样需要专业处置，如果在搬运过程中处理不当，极易引起严重后果。因此，应当依据伤者的的具体病情，选择徒手搬运、背负法、扶行法等合适的方法进行转运。若伴脊椎损伤者，转运期间需避免其脊椎弯曲，待固定木板后予以硬板担架搬运。转运期间需对伤者加强监护，确保其呼吸循环功能正常，为患者的后续治疗争取充分时间。

3 结果

3.1 呼吸状况

研究结果显示，采用模拟人进行颌面颈部战伤模拟，按照护理预案的流程，伤员出现呼吸状况方面的问题大大降低，在保持呼吸道通畅、颈部伤口感染等方面均有明显改观。特别是及时抠出口内异物和后坠的舌牵出，都极大地提高了患者呼吸道程度，降低了发生窒息的危险。必要时的气管插管，在医护人员的熟练操作下，快速、准确、高效。

3.2 出血状况

颌面颈部的血管非常丰富，发生火器伤后，患者极易出现出血休克等症状，预案设计中的，先用止血粉或止血栓填塞，然后加压包扎止血，效果突出。不仅能够及时止血，而且在后期预防感染等发面也有较好的作用。

3.3 生命体征

发生火器伤后，伤员的精神、体温、血压、脉搏等生命体征的判断尤为关键。本预案充分利用生命体征这一重要因素进行患者的分级救治，对于生命体征危重，可以存活下来的伤员优先处理，提高了伤员的救治情况。合理利用伤病员分级对于后期后送救治也起到了重要作用。

3.4 抢救成功率

采用急救护理预案，根据模拟人抢救结果，颌面颈部火器伤员的抢救成功率由47%提高到78%。更加合理地利用了有限的医疗资源，使得军医及卫生员的职能充分发挥。

3.5 院前急救时间

经过急救护理预案的分类，院前急救的时间大大缩短，使得极危重病伤员在及时救治的同时能够在最短的时间内后送至医院进行下一步治疗。

4 讨论

随着信息化的不断发展，为适应新形势下我军的强军目标，军队卫生部门正在致力于做好卫勤准备工作[11]。军医及卫生员作为卫勤保障的主要力量，担负着高技术局部战争的救死扶伤、维护和提高部队战斗力的神圣使命。本研究立足于颌面部火器伤院前急救护理预案的研究分析，在现代战争环境下着重强调院前的致伤特点、急救处理等调查，再结合军委新时期、新阶段的军事战略方针，以提高卫勤准备为基础，对建立军队医院院前战伤救护预案开展了研究。

火器伤作为战争中引起人员损伤的首要因素[12-13]。目前，对于火器造成的颌面颈部损伤已有比较深入的认识，且与此相关的基础、临床研究等也日益增多。但由于战争武器的不断创新，颌面颈部火器伤也呈相应的改变，因而对于医护工作者等要求不断提高。颌面部作为战斗时最易受损部位，且颌面部火器伤多存在盲管伤、损伤面广且复杂、伤后污染重，同时伴肿胀、出血、视功能、语言功能损伤、呼吸困难等症状，其中出血、窒息感染是颌面部损伤救治的难点[14]。受损严重者，也可使相邻器官与脑组织等受到损伤，进而对生命构成威胁。因此，对于战创伤急救预案设计的同时结合临床实际，能够使伤者尽快得到有效、安全的处理，进而降低伤者最终病死率[15]。

程序、规范化的院前急救预案是确保伤者可得到有效救治的关键，进而为临床提供了一个有效、简单的处理创伤模式，提高了护理人员处理严重创伤的信心。临床护理工作中必须严格遵守急救的“时效性”原则，做到争分夺秒，重视抢救的成果，提高伤者的生命质量，尽可能使致残率与死亡率降到最低。急救护理同时需要现代化理念，紧随科学的进展，以理论新技术不断完善自己，更好地实践到院前急救护理中，进而使其护理水平和实践能力得到提升。因急救技术水平可直接影响临床中的抢救成功率，因此院前急救的护理人员不仅需要同情心与责任感，同时需要过硬的专业技术水平。此外颌面部火器伤者于紧急救治后，还需密切关注其病情变化、利于抢救及时有序地开展，使战伤的治愈率提高，从而保持部队战斗力。

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R473

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.030

200433 上海，第二军医大学附属长海医院口腔颌面外科(李慧丽、陈静)，护理部(钱火红)

陈静，电子信箱：864493534@qq.com

2017-02-02)

(本文编辑：张阵阵)