小剂量尿激酶滴注并封管预防老年透析患者导管通路形成纤维蛋白鞘的临床疗效

李艳红 夏 洪

(武汉市武昌医院内五科，湖北 武汉 430063)

小剂量尿激酶滴注并封管预防老年透析患者导管通路形成纤维蛋白鞘的临床疗效

李艳红 夏 洪

(武汉市武昌医院内五科，湖北 武汉 430063)

目的观察小剂量尿激酶滴注并封管预防老年长期血液透析患者导管通路形成纤维蛋白鞘的临床疗效。方法选取置入中心静脉导管并行长期血液透析的老年慢性肾衰竭患者41例，按照数字随机法分为A组(21例)和B组(20例)，均给予Palindrome导管置管，透析完成后A组常规肝素封管，B组在透析置管同侧静脉滴注10万U尿激酶，然后10万U尿激酶封管。随访6个月，记录两组导管功能不良事件，根据血管彩超结果评估有无纤维蛋白鞘，检测6个月时导管血流速度及患者凝血功能等。结果B组导管功能不良率、纤维蛋白鞘形成率及血栓形成率均显著低于A组(均P<0.05)。置管2 w、6个月后两组均未出现明显凝血功能异常，B组凝血酶原时间(PT)较A组明显延长(P<0.05)，但两组活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际化标准比值(INR)均无明显差异(均P>0.05)。置管6个月后，B组平均透析血流量、尿素清除指数(Kt/V)明显高于A组(均P<0.05)。结论尿激酶预防治疗可有效避免Palindrome导管内形成纤维蛋白鞘，且小剂量使用安全性较高，无明显出血。

尿激酶；血液透析；纤维蛋白鞘

中心静脉导管是肿瘤或血液透析患者建立静脉通道的形式之一，对临床治疗、转归具有重要价值。纤维蛋白鞘是一种中心静脉导管表面形成的膜状物，其主要构成成分为细胞、非细胞等多种成分，是引起血栓形成、导管功能障碍、继发感染、肺栓塞、导管拔除等一系列严重并发症的常见原因〔1～3〕。导管放置时间、导管材质和患者年龄等是影响纤维蛋白鞘形成的重要因素，从而导致导管失功、中心静脉狭窄等发生。Palindrome导管是一种新型的肝素涂层导管，被证实可在一定程度上抑制血栓形成和管周延缓纤维鞘，从而延长导管使用时间。老年血液透析患者因为血管条件较差或者身体因素无法接受其他治疗方式，预防这类患者透析期间导管内形成纤维蛋白鞘具有重要临床意义。本文观察使用小剂量尿激酶滴注及封管对老年透析患者置管后纤维蛋白鞘形成的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取武昌医院血液透析中心2013年1月至2014年12月收治的41例行维持性血液透析治疗的老年患者。纳入标准：透析时间6～10年；无法再次建立内瘘需经中心静脉置管。原发疾病：高血压肾病12例，肾小球肾炎6例，糖尿病肾病22例，多囊肾1例。采用随机数字表法分为A组(n=21)和B组(n=20)，A组给予Palindrome导管置管并常规肝素封管，B组给予Palindrome导管置管并小剂量尿激酶静脉滴注。A组平均年龄(68.5±5.2)岁；男11例，女10例；置管时间(15.0±7.7)个月；平均透析时间(58.3±19.6)个月；左侧颈内静脉2例，右侧颈内静脉置管19例。B组平均年龄(68.1±6.0)岁；男12例，女8例；置管时间(16.7±8.2)个月；平均透析时间(60.1±17.2)个月；左侧颈内静脉2例，右侧颈内静脉置管18例。患者均获得有效随访，时间6个月。

1.2治疗方法 患者取仰卧位，以锁骨的三角形、锁骨头、胸锁乳突肌顶点为穿刺点，一手按压动脉向内侧推开，另一手持穿刺针于穿刺点进针，固定穿刺针并插入导丝，依据导管投影位置评估其位置及出口，穿刺难度较大或血管条件不好的患者可辅助彩超定位。导丝插入后小心抽出撕脱鞘内芯，并将双腔留置导管置入颈内静脉，保留Cuff距离导管皮下隧道10～15 cm，皮肤出口2～3 cm，术毕缝合皮肤，无菌敷料包扎，于置管后第2天可行血液透析。所有患者均规律性血液透析(3次/w)，透析仪为德国贝朗Dialog+透析机，聚砜膜面积1.5 m2，贝朗透析器，平均超滤(1 000±300)ml。A组在透析完成后常规肝素封管，B组透析完成后于透析置管同侧静脉缓慢滴注10万 U尿激酶，然后10万U尿激酶封管。

1.3评价方法和标准 置管后随访6个月，记录动静脉端功能不良的次数、首次出现导管功能不良的时间。导管功能不良标准：除外管路扭曲等因素，透析过程中静脉压报警超过2次，抽吸血液困难或血流量<200 ml/min(连续2次)。采用数字减影血管造影(DSA)检查评估血管情况，记录是否存在血栓形成及纤维蛋白鞘。置管后2 w、6个月检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)评估凝血功能。置管后2 w、6个月，检测尿素清除指数(Kt/V)、血流量评估透析充分性。根据K/DOQ 推荐方式计算Kt/V。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组导管功能不良及血管彩超检查比较 至末次随访时A组共5例(23.8%)出现导管功能不良，其中2例(9.5%)导管动脉端功能不良，3例(14.3%)导管静脉端功能不良；8例(38.1%)患者检查血管彩超可见沿置管的血管管壁形成超过2 mm纤维蛋白鞘，其中3例(14.3%)置管侧血管内出现血栓。B组仅1例(5.0%)出现静脉端导管功能不良，该患者置管静脉内可见纤维蛋白鞘形成，但未出现血栓。B组导管功能不良率、纤维蛋白鞘形成率及血栓形成率均显著低于A组(均P<0.05)。

2.2两组凝血功能比较 置管前、置管2 w、置管6个月后两组PT、APTT、INR均无明显异常，B组置管2 w、6个月时PT较A组显著延长(P<0.05)，但APTT、INR均无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组凝血功能比较

与A组同时点比较：1)P<0.05

2.3两组透析充分性比较 与置管2 w比较，A组Kt/V和平均透析血流量均显著降低(P<0.05)；B组略降低，但无统计学差异(P>0.05)。置管后6个月B组Kt/V和平均透析血流量显著高于A组 (P<0.05)，见表2。

表2 两组患者透析充分性比较

与本组置管2 w比较：1)P<0.05；与A组置管6个月比较：2)P<0.05

3 讨 论

本研究中两组导管功能不良及纤维蛋白鞘、置管侧血管内出现血栓发生率与其他报道相符〔4〕。本研究纳入的置管透析患者合并下列一种或多种危险因素，包括老年、糖尿病、营养不良、长期血液透析引起的动脉粥样硬化、血管中层钙化等，这部分患者的血管条件较差，而且置管操作本身会引起血管内皮受损，加之临床上使用的透析导管材料为硅胶，虽然外壁光滑，但属于异物，会引起局部血管炎症反应〔5〕。尸体解剖及动物实验的病理研究证实，硅胶导管暴露在人体血液环境后可在血管内皮表面形成 100 nm厚的蛋白层，并使脂蛋白、白蛋白、γ-球蛋白、纤维蛋白原和凝血因子不断积聚，此外黏附白细胞和血小板等，内源性凝血系统激活，纤维蛋白原向纤维蛋白转变，从而形成纤维蛋白鞘〔6〕。如何有效预防纤维蛋白鞘形成是当前急需解决的问题之一。研究显示，纤维蛋白是纤维蛋白鞘早期的主要组成部分，随时间不断发展、变化，其成分逐渐发展为胶原蛋白和成熟纤维结缔组织〔7〕。研究证实置管60 d后纤维蛋白鞘内的纤维蛋白转变为纺锤样胶原蛋白和成纤维细胞结构〔8〕。因此，早期的纤维蛋白鞘可采用尿激酶等溶栓药物溶解，但使用时间、剂量未有共识，而且仍有部分患者在出现症状后再使用尿激酶治疗，导管功能不良症状并未得到改善〔9〕。本研究中采用小剂量尿激酶预防性治疗，置管后3 d即静脉滴注尿激酶(10万U)，然后10万U尿激酶封管，使置管后管壁内的纤维蛋白成分迅速被溶解，避免了日后发展为成熟的纤维结缔组织，此时再使用溶栓剂效果并不理想。而且而且小剂量尿激酶静脉滴注并封管并不会引起严重的凝血功能异常，临床使用安全性较高。

1张国欣，谷建斌，聂丽敏，等.慢性肾功能衰竭长期血液透析导管纤维蛋白鞘形成的防治方案研究〔J〕.检验医学与临床，2015；12(17)：2488-9，2499.

2张丽红，王玉柱.导管功能不良的药物预防及治疗进展〔J〕.世界临床药物，2015；36(11)：726-30.

3王 琰，孙淑清，陈 今，等.中心静脉长期透析导管周围纤维蛋白鞘套形成伴钙化的诊治分析〔J〕.中国血液净化杂志，2014；13(9)：666-8.

4徐 丹，廖华伟，张和平，等.Palindrome导管在老年维持性血液透析患者中的临床应用〔J〕.实用医学杂志，2015；31(16)：2711-3.

5Ponce D，Mendes M，Silva T，etal.Occluded tunneled venous catheter in hemodialysis patients：risk factors and efficacy of alteplase〔J〕.Artif Organs，2015；39(9)：741-7.

6Dal Molin A，Allara E，Montani D，etal.Flushing the central venous catheter：is heparin necessary〔J〕?J Vasc Access，2014；15(4)：241-8.

7Raheem A，Rana AI，Mehmood SN，etal.Two years experience with tunneled dialysis catheters in patients requiring haemodialysis〔J〕.J Pak Med Assoc，2014；64(7)：758-61.

8Stroz MJ，Nathoo B，Stroz PM.Posteriorly tunneled dialysis catheters for permanent use in cognitively impaired patients undergoing hemodialysis〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2014；25(10)：1621-5.

9何 珊，达静静，谢 莹，等.定期尿激酶干预对维持性血液透析患者长期导管的维护〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2015；9(17)：3273-5.

R459.5

A

1005-9202(2017)23-5908-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.074

武汉市卫生局科研项目(No.WX15C19)

夏 洪(1971-)，男，主治医师，主要从事肾内科疾病研究。

李艳红(1985-)，女，硕士，主治医师，主要从事内分泌研究。

〔2016-09-17修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)