新型锁定钢丝拔除心律植入电极导线的初步临床应用

董潇男，唐闽，冯天捷，任晓庆，陈柯萍，戴研，陈若涵，吴瑛，孙奇，马坚，张澍

临床研究

新型锁定钢丝拔除心律植入电极导线的初步临床应用

董潇男，唐闽，冯天捷，任晓庆，陈柯萍，戴研，陈若涵，吴瑛，孙奇，马坚，张澍

目的：探讨运用导线锁定钢丝（lead locking device，LLD）这种新型全程锁定钢丝系统拔除心律植入装置电极导线的安全性和有效性。 方法：回顾中国医学科学院阜外医院利用LLD拔除电极导线的6例患者资料，总结分析电极导线拔除原因、锁定钢丝锁定导线情况、电极导线拔除结果、手术相关并发症等。 结果：6例患者（其中1例女性，中位年龄62.5岁）使用LLD拔除电极导线，共拔除导线13 根（1根废弃电极导线和12根有功能电极导线），其中LLD成功放置在11根（85%）电极导线的顶端进行全程锁定，2根（15%）未全程锁定。12根（92%）电极导线完全拔除，1根（8%）部分拔除，无严重并发症发生。 结论： LLD这种新型锁定钢丝系统拔除电极导线安全、有效，有利于导线完全拔除。

锁定钢丝；电极导线；导线拔除

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:1199.)

电极导线拔除手术是治疗心律植入装置相关感染等植入后并发症的主要手段。近几十年来，随着国内心律器械的植入量不断增加，囊袋感染、导线断裂、静脉闭塞等相应并发症的发生率也与日俱增，这使得电极导线拔除术亦呈快速增长趋势。拔除心律植入装置电极导线前需使用锁定钢丝系统固定电极导线。国内目前使用较多的锁定系统无法对导线全程进行锁定，是影响成功电极导线拔除的重要因素之一。目前电极导线拔除工具包括锁定钢丝、ByrdWorkstation、套叠式鞘管、Needle's Eye Snare、Evolution机械扩张鞘、激光鞘，本研究拟就本中心应用导线锁定钢丝（lead locking device，LLD）这种新型全程锁定钢丝系统拔除电极导线的患者资料进行总结分析。

1 资料与方法

研究对象：（1）病例资料：本研究回顾分析2016-08至2016-12期间于中国医学科学院阜外医院运用LLD（Spectranetics，Colorado Springs，美国）拔除电极导线的6例患者资料。电极导线的拔除指征：患者在植入起搏系统后发生顽固性感染，表现为囊袋和（或）电极导线埋植处的皮肤反复红肿破溃、脓性分泌物流出，经大剂量抗生素、局部清创和取出脉冲发生器等治疗措施未能有效控制感染者。（2）电极导线：待拔除导线13根（心房5根，心室8根），其中单极柱状被动固定式6根，单极三角状被动固定式6根，螺旋式主动固定电极1根。

锁定工具：LLD锁定钢丝系统由不锈钢丝手柄和金属网篮构成，有多种型号（表1）。将锁定钢丝头端送入电极导线远端，释放网篮，使其迅速膨胀充满导线内腔全长，达到锁定效果，实现导线全程锁定。LLD尖端韧度高，直径更细，加长不透X线标提高了操作可视性（图1）。

表1 导线锁定钢丝的类别型号

图1 导线锁定钢丝锁紧与解锁状态示意图

手术步骤：对于顽固性感染的患者，首选经上腔静脉途径的拔除方法。对于经上腔静脉途径拔除失败的患者，选用或改用经下腔静脉途径拔除。拔除手术在X线透视下进行，分离脉冲发生器和电极导线，测量导线内径，选取相应型号的LLD锁定钢丝，将锁定钢丝沿导线送至电极远端后锁紧。用血管内反推力牵引技术或准分子激光鞘技术分离电极导线和周围组织。

统计学方法：所有统计采用SPSS 19.0软件进行分析。计数资料采用频数和构成比描述，定量指标采用均数±标准差或中位数进行描述性分析。

2 结果

2.1 6例患者的基本临床资料（表2）

6例患者中，1例女性，5例男性，中位年龄62.5岁。本研究纳入患者均存在不同程度的囊袋感染合并植入侧入路静脉狭窄或闭塞，共有13根待拔除的电极导线，导线的中位植入时间为17.5（6.0～26.0）年，其中2根电极导线的植入时间超过26年，中位感染病程1.5（0.5～4.0）个月。13 根电极导线中，12根为有功能电极导线，1根为废弃电极导线。

表2 6例患者的基本临床资料

2.2 6例患者13根电极导线的总体拔除情况

在拔除的13 根导线中：完全拔除导线12根（92%，6根心房被动电极和5根心室被动电极、1根心室主动电极）；除1根（8%）经股静脉拔除外，其余12根（92%）经上腔静脉拔除；部分拔除1根（8%，心室被动电极，断裂部分残留体内）；LLD成功放置于11根（85%）电极导线的顶端进行全程锁定；有2根（15%）未全程锁定，在拔除过程中断裂，一根经股静脉成功拔除，另一根断裂部分留置体内。手术无严重并发症发生，术后经严格抗生素治疗，所有患者均在2周内出院。

2.3 6例患者的简要病情和电极导线具体拔除过程

病例1：患者因病态窦房结综合征6年前植入双腔（DDD）起搏器，2个月前因糖尿病足溃烂致严重菌血症，引起囊袋感染。使用LLD全程锁定后，选用机械扩张鞘拔除，心房导线完全拔除，心室导线拔除中绝缘层脱落，但由于电极头端锁定牢固，导线最终完整拔除。

病例2：患者因病态窦房结综合征，8年前行DDD起搏器植入（右侧），囊袋感染4个月。使用LLD全程锁定后，普通机械鞘无法通过，遂用Evolution扩张鞘。扩张鞘剪切致心室导线断裂，后经下腔静脉途径完全拔除；心房电极也因Evolution剪切致部分绝缘层脱落，由于导线全程锁定牢固，最终由上腔静脉完整拔除。

病例3：患者心外科术后3度房室传导阻滞，26年前行心室起搏型（VVI）起搏器植入（右侧），16年前因电池耗竭和囊袋感染，重新植入VVI起搏器（左侧）。2年前起搏器更换，并新植入心室主动电极导线（左侧）。近半个月起搏器感染外露。根据患者导线状况手术选用激光鞘拔除技术。左侧2根心室导线使用钢丝全程锁定后，拔除顺利；右侧废弃心室导线LLD无法到达顶端，拔除时导线断裂，后经下腔静脉完全拔除。

病例4：患者先天性心脏病术后3度房室阻滞，18年前行DDD 起搏器植入（左侧），起搏器感染外露1个月。术中LLD分别锁定心房（到达电极顶端）和心室导线（未到达电极顶端），激光鞘顺利拔除心房电极；心室电极拔除过程中发生断裂，后经下腔静脉拔除失败，考虑到导线无感染可能，遂留置体内。

病例5：患者9年前植入DDD起搏器（右侧），囊袋感染1个月。心房电极导线可用LLD全程锁定，但心室电极只放置到距头端约5 cm处，钢丝锁紧后行激光鞘完全拔除，手术顺利。

病例6：患者8年前因病态窦房结综合征植入DDD起搏器（右侧），起搏器感染、外露4个月。术前造影发现锁骨下静脉严重狭窄，遂选用激光鞘。LLD到达电极导线顶端，全程锁定，激光鞘完全拔除心房、心室导线。

3 讨论

随着心律植入装置的植入量日益增多，囊袋感染、电极导线破损以及植入静脉堵塞等并发症也不断增加[1,2]，经静脉拔除电极导线成为必要的选择。但由于电极和心肌组织及血管壁粘连较重，增加了拔除风险，使得传统拔除器械的应用受到限制。本研究重点分析了LLD这种新型锁定钢丝对电极导线拔除成功率和安全性的影响。结果表明，全程锁定的导线更易于成功拔除，且完全拔除率高，手术并发症发生少，患者预后较好，导线拔除的安全性大大提高。故使用LLD拔除电极导线是安全、有效的，是导线拔除技术的进步。

相比传统的锁定钢丝，LLD的优势在于：钢丝直径更细、在导线内腔移动度大、更易到达电极远端。欧洲一项多中心研究表明，传统倒钩设计的锁定钢丝可成功到达109/179 （61%）的电极导线远端，锁定成功率为55%[3]。本研究中LLD成功到达82%的电极导线远端，全部实现全程锁定，锁定良好的导线均完整拔除。病例3和4的两例患者各有1根心室导线绝缘层破损，LLD无法送达电极远端，拔除过程中导线断裂，后经下腔静脉拔除[4]。以上数据表明，LLD可有效锁定大部分电极导线，全程锁定的导线拔除成功率高，且在拔除过程中，LLD可牢固维持导线结构稳定，提供足够的牵拉力。

使用LLD时，应严格掌握导线拔除适应证和待拔除电极导线的特点。LLD锁定钢丝适用于经静脉拔除植入时间较长的起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的电极导线，导线内腔直径应与LLD型号匹配，且拔除途径为上腔静脉。当导线近端堵塞或无法匹配导线内径时，应禁止使用。需要注意的是，导线内腔和绝缘层结构完整十分关键。采用血管反推力技术经静脉拔除导线时，导线拉力与推力的平衡十分关键：固定锁定钢丝的同时须沿电极导线推进扩张鞘管。作用力传导至鞘管远端，集中在导线周围纤维组织上，从而减少对血管壁和心肌的损伤[5]。拔除过程中，术者拉力大小取决于锁定钢丝的锁紧程度和牵张力。传统锁定钢丝的设计是用锁定钢丝头端勾住并固定电极导线。国外报道称，约20%左右的病例会出现锁定钢丝锁紧后松动或者滑脱的情况[5,6]。如锁定钢丝滑脱，导线会失去控制；即使导线不发生断裂，也需重新植入新的锁定钢丝后方可继续拔除。而当锁定钢丝滑脱后，往往堵在导线内腔近端，不仅导线失控，滑脱的钢丝还可损坏导线结构，新的锁定钢丝无法放入。而LLD可实现全程锁定，为导线拔除提供足够的牵引力，使拔除过程变得更加安全、有效。

此外，影响导线拔除的因素还有纤维组织粘连。纤维组织使导线牢牢固定于血管壁或心内膜上。此时，运用传统血管反推力技术拔除电极导线变得异常困难，尤其是长期植入的导线。随着可伸缩机械扩张鞘和激光鞘技术的出现，电极导线拔除的临床拔除成功率可达97%，并发症也显著降低[7]。目前激光鞘技术已运用到各种导线的拔除中，使导线拔除的成功率大大提高[5,6]。经静脉导线拔除术后，患者无需常规抗凝，但如合并基础疾病，如心脏瓣膜病、心房颤动或下肢静脉血栓等，围手术期可给予肝素抗凝，并按照相应原则处理。本研究纳入的患者均为电极导线长期植入后的患者。所有电极导线被完全和部分拔除的患者，经术后2周的抗生素治疗，感染症状得以完全控制。

总之，导线拔除的成功率是由拔除工具和术者经验共同决定的[8]。本文报道了应用新型锁定钢丝拔除电极导线的初步经验，有一定借鉴价值。LLD这种新型锁定钢丝拔除电极导线安全、有效，有利于导线完全拔除。但由于导线拔除病例仅有6例，数量少，成功率较高，需要积累更多的病例来进一步验证。

[1] 陈柯萍, 张澍. 2553例植入永久起搏器患者临床分析. 中国循环杂志, 2001, 16: 12-14．

[2] 张竞涛, 陈柯萍. 1023台永久起搏器脉冲发生器更换原因分析.中国循环杂志, 2009, 24: 360-363．

[3] Starck CT, Rodriguez H, Hürlimann D, et al. Transvenous lead extractions: comparison of laser vs. mechanical approach. Europace,2013, 15: 1636-1641.

[4] Glikson M, Suleiman M, Luria DM, et al. Do abandoned leads pose risk to implantable cardioverter-defibrillator patients? Heart Rhythm,2009, 6: 65-68.

[5] TPecha S, Linder M, Gosau N. Lead extraction with high frequency laser sheaths: a single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg,2017, 51: 902-905.

[6] Epstein LM, Byrd CL, Wilkoff BL, et al. Initial experience with larger laser sheaths for the removal of transvenous pacemaker and implantable defibrillator leads. Circulation, 1999, 100: 516-525.

[7] Wilkoff BL, Byrd CL, Love CJ, et al. Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial. No financial support was received for performing the procedures or collecting the data, or for data analysis. J Am Coll Cardiol, 1999, 33: 1671-1676.

[8] Wazni O, Epstein LM, Carrillo RG, et al. Lead extraction in the contemporary setting: the LExICon study: an observational retrospective study of consecutive laser lead extractions. J Am Coll Cardiol, 2010, 55: 579-586.

Preliminary Clinical Application of a Novel Locking Stylet in Cardiac Lead Extraction

DONG Xiao-nan, TANG Min, FENG Tian-jie, REN Xiao-qing, CHEN Ke-ping, DAI Yan, CHEN Ruo-han, WU Ying,SUN Qi, MA Jian, ZHANG Shu.
Center of Arrhythmia, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

TANG Min, Email: doctortangmin@sina.com

Objective: To explore the safety and efficacy of a novel lead locking device (LLD) in the procedure of cardiac lead extraction for heart rhythm implants.

Methods: A total of 6 patients using LLD for cardiac lead extraction in our hospital were retrospectively reviewed.Clinical parameters, the reason of cardiac lead extraction, lead locking stylet condition, outcome of lead extraction and operative complications were summarized.

Results: There were 6 patients including 1 female with the median age at 62.5 years. LLD was used and 13 cardiac leads were extracted including 1 scrap electrode wire and 12 functional electrode wire. Among those, LLD was successfully inserted and locked on the top of 11/13 (85%) leads for whole procedure and 2 (15%) leads were not locked for whole procedure; 12 (92 %) leads were completely removed and 1 (8%) lead was partially removed. No severe complications occurred.

Conclusion: The novel LLD may safely and effectively extract electrode lead which is beneficial for complete cardiac lead extraction.

Locking stylet; Electrode lead; Lead extraction

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常中心

董潇男 住院医师 博士 主要研究方向：起搏器感染和导线拔除 Email：guitardxn@163.com 通讯作者：唐闽 Email：doctortangmin@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1199-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.014

2017-06-27）

（编辑：朱柳媛）