风湿性心脏病二尖瓣成形术与置换术的系统评价

李星辰++++++汤步富++++++刘剑州++++++张超纪

[摘要] 目的 系统评价风湿性心脏病二尖瓣成形术与置换术的疗效，为临床治疗提供循证参考。 方法 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国生物医药数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库，从建立数据库到2017年2月，对相关风湿性心脏病二尖瓣成形术与置换术的临床对照研究进行收集和筛选，提取资料并评价质量，采用RevMan 5.3统计软件对30 d死亡率、长时间随访生存情况、再手术情况和术后主要不良事件情况进行Meta分析。 结果 共纳入11篇文献，总病例数4287例，其中二尖瓣成形组1465例，二尖瓣置换组2822例。Meta分析结果显示，二尖瓣成形组30 d死亡率（OR=0.51，95%CI [0.34，0.78]，P=0.002）、长时间随访生存情况（HR=0.71，95%CI [0.55，0.91]，P=0.007）及术后主要不良事件情况（HR=0.63，95%CI [0.50，0.80]，P=0.0002）均显著优于置换组，再手术率（HR=2.03，95%CI [1.71，2.41]，P < 0.00001）显著高于置换组。 结论 二尖瓣成形术在近远期生存率与瓣膜相关并发症方面优于二尖瓣置换术，虽然有着较高的再手术风险，笔者仍建议风湿性心脏瓣膜病患者在技术可行的情况下尝试二尖瓣成形术。

[关键词] 风湿性心脏病；二尖瓣成形术；二尖瓣置换术；Meta分析

[中图分类号] R514.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（b）-0063-06

[Abstract] Objective To evaluate the suitability of mitral valve repair （MVP） and mitral valve replacement （MVR） for treating rheumatic heart disease （RHD）， in order to provide a guideline for clinical treatment. Methods The Cochrane Library， PubMed， EMbase， CBM， CNKI， VIP， and Wanfang databases had been searched from establishment of the data bases to February 2017 for all clinical trials comparing the outcomes of MVP and MVR for RHD. After being organized and evaluated， data were analyzed by using RevMan 5.3 statistical software. The 30-day mortality rate， long-term survival， reoperation rates and postoperative complications were evaluated by performing a Meta-analysis. Results There were 11 retrospective studies including 4287 patients （1465 MVP cases and 2822 MVR cases）. The results of Meta-analysis， which showed that MVP had improved 30 day mortality （OR=0.51， 95%CI [0.34， 0.78]， P=0.002）， increased long-term survival （HR=0.71， 95%CI [0.55， 0.91]， P=0.007）， and reduced postoperative complications （HR=0.63， 95%CI [0.50， 0.80]， P=0.0002）. However， MVP had a significantly higher rate of reoperation （HR=2.03， 95%CI [1.71， 2.41]， P < 0.00001）. Conclusion MVP is superior to MVR for short-term and long-term survival and valve-related complications. It has higher possibility for MVP patients received to suffer from reoperation， but authors still recommend that RHD patients should be considered for MVP if it is technically feasible.

[Key words] Rheumatic heart disease； Mitral valve repair； Mitral valve replacement； Meta-analysis

在發展中国家，风湿性心脏病是二尖瓣手术最主要的原因[1]。诸多文献证实，对于退行性二尖瓣疾病而言，二尖瓣修复的手术并发症及长期生存情况优于二尖瓣置换术[2]。对比非风湿性瓣膜病，由于风湿性二尖瓣大多伴随显著纤维化、瘢痕形成以及瓣膜下结构等特点，所以在修复技术上难度相对较大[3-4]。目前风湿性心脏病二尖瓣最佳手术方式仍然是争论的话题[5-6]。近代的较为成熟的二尖瓣修复术始于1970年代的外科医生Carpentier[7]和Dur？觃n[8]。随着医学技术的不断发展，目前二尖瓣成形术除了选择Inoue球囊外，还可利用金属扩张器（PMMC）和双球囊技术（MTDB）等，这些修复技术及其良好的长期效果，扩大了瓣膜成形术的应用[9]。二尖瓣置换术患者往往瓣膜病变较为严重，围术期和手术风险较高，但随着医疗器材和术式的改进（胸腔镜、右胸微小切口等），对二尖瓣瓣下结构的保留率的提高，使置换组患者在早期恢复方面有明显改善。为了研究两种术式哪种可以使风湿性心脏病患者得到更长期有效的获益，从而进行了本次荟萃分析，评估接受两种手术患者的临床效果。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别检索中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医药数据库、PubMed、The Cochrane Library、EMbase。检索时限为从建立数据库到2017年2月。

1.2 检索方法

英文数据库检索策略：采用主题词和自由词进行检索，检索词：“rheumatic heart disease”“mitral valve repair”“valvuloplasty”“valve replacement”；中文检索词：“风湿性心脏病”“二尖瓣成形术”“二尖瓣置换术”，并对已纳入文献的参考文献及学术会议论文汇编等辅以手工检索。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

①研究类型：英文、中文的临床对照研究；②研究对象：行二尖瓣成形术与置换术的风湿性心脏病患者；③研究指标：生存信息（30 d死亡率、长期生存率、再手术率）；④样本量不能过小（>80例），具有成形组与置换组病例的对比。

1.3.2 排除标准

①重复发表的文献；②数据不充足，无或不可转化为OR值、HR值及95%CI的文献；③文献评分在6分以下者。

1.4 纳入文献的质量评价

根据Cochrane Handbook 5推荐使用的偏倚风险表进行文献质量评估，纳入的研究均为回顾性临床研究，非随机盲法，因此有出现选择性偏倚的可能（图1）。

1.5 统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3软件和STATA 12.0软件进行统计分析，分类资料采用比值比（OR）或相对危险度（RR）及其95%置信区间（95%CI）为效应分析统计量，定量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%CI为效应分析统计量。合并效应量的统计推断采用z检验。纳入研究结果间的异质性统计推断采用Q检验和I2。采用漏斗图检测发表偏倚，Begg秩相关法和Egger线性回归法定量检测发表偏倚。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检出文献1561篇，使用endnote去重后为1279篇，阅读题目筛选剩余289篇，阅读摘要或全文后剩余33篇，仔细审查全文，最终纳入11篇。文献搜索及筛选细节见图2。总研究对象包含了4287例患者，二尖瓣成形组1465例，二尖瓣置换组2822例，提取内容包括：文献基本信息（作者、发表年限）、纳入两组数据的样本量等，见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 30 d死亡率

2.2.1.1 异质性检验 共有11项研究[10-20]报道了30 d死亡率，包括4210例患者，其中，二尖瓣成形组1355例，二尖瓣置换组2855例。异质性分析显示：χ2=11.13，df=10，P=0.35，I2=10%，表明各研究之间不存在异质性，选用固定效应模型对效应值进行统计合并。合并的OR值及95%CI为0.51[0.34，0.78]，可认为二尖瓣成形组优于二尖瓣置换组，差异有统计学意义（z=3.12，P=0.002）。见图3。

2.2.1.2 发表偏倚的检测 绘制漏斗图，散点的对称性良好，没有点落在可信限以外；用Begg秩相关法定量检测发表偏倚显示z=-0.52，P=0.82；用Egger线性回归法定量检测发表偏倚显示t=0.03，P=0.975，均显示无明显发表偏倚。见图4。

2.2.2 长时间随访生存情况

2.2.2.1 异质性检验 共有11项研究[10-20]报道了长时间随访生存情况，包括4210例患者，其中，二尖瓣成形组1355例，二尖瓣置换组2855例。异质性分析显示：χ2=22.91，df=10，P=0.01，I2=56%，表明各研究之间存在轻度异质性，选用随机效应模型对效应值进行统计合并。合并的HR值及95%CI为0.71[0.55，0.91]，可认为二尖瓣成形组优于二尖瓣置换组，差异有统计学意义（z=2.70，P=0.007）。见图5。

2.2.2.2 发表偏倚的检测 绘制漏斗图，散点的对称性良好，大部分点落在可信限以内；用Begg秩相关法定量检测发表偏倚显示z=-0.65，P=0.92；用Egger线性回归法定量检测发表偏倚显示t=0.01，P=0.989，均显示无明显发表偏倚。见图6。

2.2.3 再手术情况

2.2.3.1 异质性检验 共有10项研究[11-20]报道了再手术情况，包括2721例患者，其中，二尖瓣成形组992例，二尖瓣置换组1729例。异质性分析显示：χ2=8.55，df=9，P=0.48，I2=0%，表明各研究之间不存在异质性，选用固定效应模型对效应值进行统计合并。合并的HR值及95%CI为2.03[1.71，2.41]，可认为二尖瓣成形组再手术率明显高于二尖瓣置换组，差异有统计学意义（z=8.07，P < 0.00001）。见图7。

2.2.3.2 发表偏倚的检测 绘制漏斗图，散点对称，没有点落在可信限以外；用Begg秩相关法定量检测发表偏倚显示z=-0.29，P=0.12；用Egger线性回归法定量检测发表偏倚显示t=0.253，P=0.564，均显示无明显发表偏倚。见图8。

2.2.4 術后主要不良事件情况

2.2.4.1 异质性检验 共有8项研究[11-13、16-20]报道了术后不良事件（抗凝相关出血、血栓栓塞）情况。异质性分析显示：χ2=6.12，df=7，P=0.53，I2=0%，表明各研究之间不存在异质性，选用固定效应模型对效应值进行统计合并。合并的HR值及95%CI为0.63[0.50，0.80]，可认为二尖瓣成形组在术后不良事件发生率上明显低于二尖瓣置换组，差异有统计学意义（z=3.77，P=0.0002）。见图9。endprint

2.2.4.2 发表偏倚的检测 绘制漏斗图，散点对称，没有点落在可信限以外；用Begg秩相关法定量检测发表偏倚显示z=2.56，P=0.021；用Egger线性回归法定量检测发表偏倚显示t=5.23，P=0.025，均显示不存在发表偏倚。见图10。

3 讨论

在风湿性心脏病的外科治疗中，二尖瓣成形术较置换术有较好的近远期结局，这些优势目前还没有得以充分证实，原因是缺乏前瞻性随机对照研究。受到疾病特点及伦理方面的限制，前瞻性随机对照研究在临床的实行有一定的困难。目前小样本非对照研究结果是优化术式的主要参考依据，那就使得汇总风湿性心脏病相关高质量研究并进行系统评价有很大的必要性。本次Meta分析共纳入了国外关于风湿性心脏病发表文献11篇，均是回顾性病例对照研究，总病例4287例，二尖瓣成形组1465例，二尖瓣置换组2822例。所有被纳入的文献质量均较高（评分>7分），结果显示：瓣膜成形术有利于降低早期和晚期死亡率，减少主要不良事件。首先，二尖瓣成形组的患者明显年轻化，房颤的发病率较低，既往的二尖瓣手术史更少；其次，由于瓣膜修復术后保留的瓣膜下结构使左室功能可以得到更大的保护[21]，使患者的生存率得到了长远的获益；最后，二尖瓣置换组尤其是机械瓣膜置入的患者术后长期抗凝导致的出血以及血栓栓塞等并发症显著高于成形组，然而再手术率在二尖瓣成形组要明显高于置换组。因为修复技术不可避免地留下病变瓣膜组织，这已被证明是修复失败以及导致再手术的危险因素[22]。目前二尖瓣修复技术能有效纠正风湿性心脏病患者瓣膜功能障碍，在发展中国家应增加成形术的应用，以防止机械瓣膜置入的种种并发症[23]。同时术后避免了长期规律的抗凝治疗使得成形术得到了大力倡导和支持[24-25]。

尽管本篇系统评价设置了严格的纳入标准，但仍然存在着一定的局限性。由于目前认为具有最高强度的循证依据的是对随机对照（盲法）试验进行系统评价[26]，受到疾病特点的限制，本篇纳入的研究均是回顾性病例对照研究。纳入研究分组未采用盲法及隐蔽分组，在实际的临床工作中，风湿性瓣膜病患者选择二尖瓣成形术还是置换术，除了参照适应证之外，很大程度上取决于医生的经验与判断，甚至是所在国家、地区、医院的习惯。再加上人口分布的异质性、医疗水平的不同、随访时间的差异、非同种瓣膜的应用[10，27]，以及两组患者之间基础情况的差别，这些因素都可能导致一定的发表偏倚。虽存在不可避免的局限性，但在一定程度上仍可为临床提供参考。

二尖瓣成形术在中远期生存率与瓣膜相关并发症方面要优于二尖瓣置换术，虽然有着较高的再手术风险，笔者仍然建议风湿性心脏瓣膜病患者在技术可行的情况下应该尝试二尖瓣成形术。

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