免气腹腹腔镜胆道探查术对患者凝血功能的影响

计嘉军 高 峡 付建柱 栗光明 伍冀湘

(首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京 100730)

·消化外科专题·

免气腹腹腔镜胆道探查术对患者凝血功能的影响

计嘉军 高 峡*付建柱 栗光明 伍冀湘

(首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京 100730)

目的探讨免气腹腹腔镜胆道探查术对患者凝血功能的影响。方法选择择期行免气腹腹腔镜胆道探查术的26例患者，分别测定腹壁悬吊前、悬吊中、悬吊后及术后4组血浆样本中组织因子活性(tissue factor activity，TF: A)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(thrombin-antithrombin Ⅲ complexes，TAT)、血浆组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA)和纤溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)的变化。结果①TF: A值在4组中差异有统计学意义(P<0.01)，两两比较显示，悬吊后与悬吊前、悬吊中、术后相比差异均有统计学意义(P<0.01)。② TAT值在4组中差异无统计学意义(P>0.05)。③ t-PA值在4组中差异有统计学意义(P<0.01)，两两比较显示，悬吊后与悬吊前、悬吊中相比差异有统计学意义(P<0.01)。术后与悬吊前、悬吊中相比差异有统计学意义(P<0.01)。④ PAI值在4组中差异有统计学意义(P<0.01)，两两比较显示，悬吊后与悬吊前、悬吊中、术后相比差异均有统计学意义(P<0.01)。结论免气腹腹腔镜胆道探查术对患者凝血功能的影响处于机体自身可调节范围内，术后早期无高凝状态出现。

免气腹腹腔镜；胆道探查；凝血；纤维蛋白溶解；胆石症

胆石症是外科临床的常见疾病，胆石症的平均发生率为7%，近20年来胆石症患者较前增加了2倍左右[1]。国外文献[2]报道胆囊结石合并胆总管结石的发患者数占胆囊结石患者的10%～20%。随着腹腔镜和内镜技术的不断发展，腹腔镜与胆道镜(双镜)联合的手术方式已经成为外科同期治疗多数胆囊结石合并胆总管结石患者的首选微创手术方式[3-5]。常规的腹腔镜手术利用二氧化碳气腹建立腹腔内手术操作空间，但气腹压力会影响患者下肢血液的回流，导致血流淤滞，有临床研究[6-7]显示气腹可导致患者凝血-纤溶功能失衡，出现血液高凝状态。免气腹腹腔镜(gasless laparoscopy)在等气压的状态下利用各种提拉装置对腹壁进行悬吊，创造出类似气腹的腹腔空间，满足了腹腔镜手术的操作需要，成为腔镜外科发展的又一方向。免气腹腹壁悬吊的技术既达到了微创手术治疗的效果，又避免了腔隙高压的不良反应，有利于维持机体内环境的稳定，具有实用的临床价值。本研究通过对一组接受免气腹双镜联合手术的胆石症患者围术期凝血分子标志物的检测，初步探讨了免气腹腹腔镜胆道探查胆囊切除术(laparoscopic common bile duct exploration and laparoscopic cholecystectomy,LCBDE+LC)对患者凝血和纤溶系统功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年8月至2017年4月，首都医科大学附属北京同仁医院普外科择期接受免气腹LCBDE+LC的26例胆石症患者进行研究。本研究方案经过首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 手术方法

本组患者均采用全身麻醉，取头高20°～30°的反屈氏体位，术中根据胆道探查的需要，配合左倾10°～20°。由同一组手术医生按规范的手术操作步骤进行。常规三孔法操作，首先用巾钳将脐部腹壁提起，于脐下缘或直接经脐作10 mm切口，直视下切开腹壁全层，置入一枚10 mm Trocar，经Trocar孔置入30°腹腔镜。在腹腔镜引导下，经上腹部双侧肋弓下分别穿刺腹壁插入两条金属线，经患者腹壁全层U形提拉上腹部腹壁，悬吊于患者头侧的辅助提拉架上。在腹腔镜监视下分别于剑突下1.5 cm～2.5 cm处和右锁骨中线肋缘下2 cm～2.5 cm处分别置入10 mm和5 mm Trocar各一枚。常规解剖胆囊前后三角，游离出胆囊管和胆囊动脉，确认胆囊管与胆总管、肝总管三者之间关系后。丝线结扎胆囊管，以防胆囊内结石进入胆管，不切断胆囊管，将结扎线经右肋缘下Trocar孔引出体外，作为胆道镜探查时调整探查切口角度、位置的牵引线。术中根据胆囊管直径、汇入胆总管角度、胆管结石大小和数量等实际情况选择胆道探查入路：经胆囊管、胆囊管胆管汇合部或胆总管前壁切开，以3 mm或5 mm纤维胆道镜行胆总管探查、网篮取石，注意除外胆总管末端狭窄、残余结石及十二指肠乳头功能不良。本组病例胆道探查取石后均行胆囊切除，可吸收线一期缝合胆道切口，均未放置T管。右肝下Winslow孔附近常规放置20号引流管一根，术后腹腔引流管留置2～5 d，待患者恢复饮食后观察腹腔引流液内无出血或胆漏后拔除。

1.3 标本采集及检测

所有操作均在腹腔镜下完成，无中转气腹腹腔镜手术或开腹手术，总的手术时间75～120 min。分别于麻醉后腹壁悬吊前、悬吊过程中(悬吊成功后)、悬吊结束后(悬吊装置撤除后)、术后第一天，抽取静脉血4.5 mL加入3.8%(质量分数)枸橼酸钠溶液0.5 mL迅速混和均匀抗凝后立即以3 000 r/min离心20 min吸取血浆置于-80°冰箱内冷冻保存等待检测。冻存的血浆标本于术后2周内完成全部实验项目检测。比较患者腹壁悬吊前后血浆组织因子活性(tissure factor activity,TF:A)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(thrombin-antithrombin Ⅲ complexes,TAT)、组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,t-PA)和纤溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)4种凝血分子标志物的变化。TF:A的检测采用ACTICHROME© TF活性试剂盒(American Diagnostica Inc.公司，美国)以底物标记荧光免疫分析法(SLFIA)测定。TAT、t-PA、PAI-1试剂盒购自北京嘉鸿生物科技有限公司，以酶联免疫吸附双抗体夹心法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定。所有实验项目均严格按照试剂盒使用说明的操作规范和流程进行检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病例临床特征

本组26例患者中男性12例，女性14例，年龄32～81岁，平均年龄(55.1±14.2)岁，术前合并急性胆管炎者6例、合并肝功能不全者5例、合并胆囊腺肌症及肝囊肿者1例，既往无明确内科基础疾病或手术史。患者术前均有反复发作的右上腹胀痛伴消化不良症状，伴或不伴有黄疸病史。术前经腹部彩超、腹部CT或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查，提示胆囊结石合并胆总管结石，全部病例均经手术证实，无术后合并症和死亡病例。

2.2 血浆凝血分子标志物的测定结果

分别测定26例患者麻醉后腹壁悬吊前、悬吊中、悬吊后及术后第一天4组血浆样本中TF:A、TAT、t-PA和PAI-1的变化，详见表1。对4组数据进行方差分析结果显示：①TF: A值在4组中差异有统计学意义(P<0.01)，两两比较显示，悬吊后与悬吊前、悬吊中、术后相比差异均有统计学意义(P<0.01)。② TAT值在4组中差异无统计学意义(P>0.05)。③ t-PA值在4组中差异有统计学意义(P<0.01)，两两比较显示，悬吊后与悬吊前、悬吊中相比差异有统计学意义(P<0.01)。术后与悬吊前、悬吊中相比差异有统计学意义(P<0.01)。④ PAI值在4组中差异有统计学意义(P<0.01)，两两比较显示，悬吊后与悬吊前、悬吊中、术后相比差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 4组凝血分子标志物的测定结果Tab.1 Results of coagulation molecular markers from four groups (n=26，)

**P<0.01vspost-suspension;△△P<0.01vspost-operation；TF:A：tissue factor activity；TAT：thrombin-antithrombin Ⅲ complexes；t-PA：tissue-type plasminogen activator；PAI-1：plasminogen activator inhibitor-1.

3 讨论

LCBDE+LC同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的优势就是通过一次手术解决两处问题，与LC术中联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)[8]、LC结合术前或术后EST两步法手术[9]相比，其优点是使胆石症的患者在无需开腹的情况下一次手术同时处理胆囊结石和胆总管结石，既适用于绝大部分胆囊结石合并胆总管结石的患者，又保留了十二指肠乳头括约肌的完整性和术后胆道的生理功能，是一种手术创伤小、花费低、术后恢复快的微创手术方式[10]。

文献[11-15]报道气腹腹腔镜手术过程中，由于气腹压力、手术体位等因素可导致患者下肢血液回流速度减慢、血流淤滞，术后可出现下肢深静脉血栓和肺栓塞等合并症。Amin等[11]研究了LC患者出凝血时间等指标，指出LC气腹可导致术后高凝状态，可能增加术后血栓形成的风险；术后8 h内血栓性合并症的发生率明显升高。Zezos等[12]研究了LC患者的凝血功能，指出手术继发的纤溶功能增强可造成凝血功能障碍，易导致血栓形成。在随机对照的前瞻性研究中，Sharma等[13]发现当LC气腹压力降至8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)时对凝血功能无明显影响；而Donmez等[14]认为降低气腹压力可能有助于预防LC术后深静脉血栓形成。笔者此前的临床研究[15]也提示LC可导致特殊人群患者凝血-纤溶系统功能失衡，术中出现高凝状态，术后血栓形成的风险明显增加。免气腹的腹腔镜手术利用各种腹壁提拉装置，通过对腹壁进行区域性悬吊，同样可以提供腹腔内手术操作空间，避免了气腹造成的腹腔高压对机体内环境的多方面影响[15]，能否减轻或避免对患者凝血和纤溶系统功能的影响，目前国内外的临床研究极少。

血栓前状态(prethrombotic state,PS)由高凝状态(hypercoagulative state,HCS)和“血栓前期”等有血栓形成倾向的术语演变而来。PS是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的病理过程，其所涉及的血管内皮系统、血小板系统、凝血和抗凝系统、纤溶和抗纤溶系统中那些活化或代谢产物被称为凝血分子标志物，利用敏感的检测方法监测这些凝血分子标志物可以特异性地反映体内出现的血栓前状态，为血栓性疾病的早期诊断提供了新的证据[16]。本研究通过对接受免气腹LCBDE+LC患者血浆中TF:A、TAT、t-PA和PAI-1的检测，初步探讨了免气腹双镜联合手术对患者凝血和纤溶系统功能的影响。

组织因子(tissue factor,TF)位于血管壁外膜细胞中，是构成膜蛋白的主要成分，能激活凝血酶启动外源性凝血途径发挥止血作用，是外源性凝血途径激活的分子标志物。本研究结果显示，悬吊前与悬吊中TF:A值比较差异无统计学意义，说明手术初期的腹壁穿刺及区域性悬吊、腹壁切口的建立及操作管鞘、手术器械的置入对机体造成的组织损伤较小，对外源性凝血途径无明显激活作用。而悬吊后TF:A值较悬吊前和悬吊中明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)，分析原因笔者认为悬吊后的取血时间在腹壁悬吊装置撤除后5 min之内，实际代表了手术末期患者体内凝血系统的激活情况。而悬吊中与悬吊前情况类似，共同代表了手术初期凝血系统的激活情况。悬吊后TF:A值较前明显升高提示手术的末期可能出现了外源性凝血系统的激活。而术后TF:A值与手术初期相比差异无统计学意义，提示TF:A已恢复至手术初期水平，对外源性凝血途径无明显激活作用。

血浆TAT的形成是凝血酶生成的直接证据，因此TAT被认为是反映凝血系统激活的凝血分子标志物，通过对血浆TAT的检测可敏感地反映凝血功能的早期改变[17]。本研究结果显示，悬吊前、悬吊中、悬吊后及术后TAT值差异无统计学意义(P>0.05)，提示手术全程至术后24 h内，无明显的凝血酶生成或生成的凝血酶已被迅速灭活清除。手术末期可能出现的外源性凝血途径激活至凝血酶水平又趋于稳定，达到了生成与灭活清除的平衡，说明手术所导致的组织损伤对凝血系统的影响仍处于机体可调控的范围内。

t-PA属于丝氨酸蛋白酶家族由血管内皮细胞合成，其主要功能是激活纤溶酶原转变为纤溶酶，进而激活体内纤溶系统，起到溶解血凝块维持血流通畅的作用。PAI-1属于丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族，由血管内皮细胞、血小板和血管平滑肌细胞合成并释放，可与t-PA特异性结合，使其迅速失活，从而发挥抗纤溶作用，是体内纤溶系统的主要生理抑制剂。凝血-纤溶系统的动态平衡对维持体内生理性纤维蛋白溶解和预防病理性血栓形成起着非常重要的作用，t-PA和PAI-1可以反映纤溶系统活性的早期改变，t-PA/PAI比值失衡是纤溶活性紊乱进而引起血栓形成的重要原因[18]。本研究中t-PA值在悬吊后、术后与悬吊前、悬吊中相比差异均有统计学意义(P<0.01)，提示在手术末期出现了t-PA增加导致的纤溶活性增强，作用可延续至术后24 h。而悬吊后PAI值与悬吊前、悬吊后和术后相比差异均有统计学意义(P<0.01)，提示手术末期t-PA的特异性抑制物PAI-1亦出现了增加，这可能是机体为抑制纤溶功能亢进、维持凝血-纤溶系统的动态平衡而做出的适应性调整。至术后24 h PAI-1的浓度与手术初期差异无统计学意义(P>0.05)，因此综合t-PA与PAI-1浓度的变化，笔者认为术后24 h内体内凝血-纤溶系统的功能整体表现为纤溶系统活性的相对增强，这种自身调整将有利于防止高凝状态出现。

综上所述，笔者初步研究的结果显示免气腹腹腔镜胆道探查术对患者凝血功能的影响处于机体自身可调节的范围内，术后早期未出现高凝状态。

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Influenceofgaslesslaparoscopiccommonbileductexplorationonthecoagulationfunctionofpatientsundergone

Ji Jiajun,Gao Xia*,Fu Jianzhu,Li Guangming,Wu Jixiang

(DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

ObjectiveTo investigate the influence on the coagulation function in the patients undergone gasless laparoscopic bile duct exploration.MethodsTwenty-six patients undergone gasless laparoscopic common bile duct exploration were enrolled into this research.Blood samples were collected before,during and after the abdominal wall suspension,as well as the first day after operation.The following plasma molecular markers were measured: tissue-type plasminogen activator (t-PA),thrombin-antithrombin Ⅲ complexes (TAT),tissue factor activity (TF: A) and plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1).Results①TF: A was significantly increased among the four groups (P<0.01).Bonferroni post hoc test indicated that TF: A of the post-suspension group was significantly increased compared to the pre-suspension group,mid-suspension group and post-operation group,respectively (P<0.01).② TAT was not increased significantly among the four groups (P>0.05).③ t-PA was significantly increased among the four groups (P<0.01).Bonferroni post hoc test indicated t-PA of the post-suspension group was significantly increased compared to the pre-suspension group and mid-suspension group (P<0.01).And t-PA of the post-operation group was significantly increased compared to the pre-suspension group and mid-suspension group (P<0.01).④ PAI-1 was significantly increased among the four groups (P<0.01).Post hoc multiple comparison indicated that PAI-1 of the post-suspension group was significantly increased compared to the pre-suspension group,mid-suspension group and post-operation group,respectively (P<0.01).ConclusionGasless laparoscopic common bile duct exploration activated the coagulation function within the controllable range of the body,and did not lead to hypercoagulation state after operation.

gasless laparoscopy;common bile duct exploration;coagulation;fibrinolysis;cholelithiasis

北京市医管局临床医学发展专项(扬帆计划)重点医学专业发展计划项目(ZYLX201612)。 This study was supported by the Key Medical Professional Development Program (the Minimally Invasive Digestive Surgery) of Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development Project (Sailing Plan)(ZYLX201612).

*Corresponding author，E-mail：dean.gaoxia@aliyun.com

时间：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.004.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.007]

R657.4+2

2017-10-16)

编辑 陈瑞芳