完全经肛全直肠系膜切除术联合括约肌间切除治疗超低位直肠癌

姚宏伟 陈 宁 张志鹏 张忠涛

(1.首都医科大学附属北京友谊医院普通外科，肿瘤侵袭和转移机制研究北京市重点实验室，国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京 100050;2.北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

·消化外科专题·

完全经肛全直肠系膜切除术联合括约肌间切除治疗超低位直肠癌

姚宏伟1陈 宁2张志鹏2张忠涛1*

(1.首都医科大学附属北京友谊医院普通外科，肿瘤侵袭和转移机制研究北京市重点实验室，国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京 100050;2.北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

目的探索应用完全经肛全直肠系膜切除(pure transanal total mesorectal excision，pure-TaTME)联合括约肌间切除(intersphincteric resection，ISR)治疗超低位直肠癌术式的安全性及可行性。方法经过术前肠镜、直肠腔内超声及盆腔磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等检查进行评估，筛选出本例超低位直肠癌患者，顺利施行pure-TaTME联合ISR手术：利用肛门牵开器充分显露肛管，直视下完成ISR手术。然后建立经肛手术路径，完全经肛完成pure-TaTME手术，并创建肠道的连续性。结果手术时间350 min，术中出血量200 mL。切除标本长约18 cm，远断端切缘1.0 cm，直肠系膜完整。术后病理报告为直肠高级别锯齿状腺瘤，局灶黏膜内癌变，远近断端及环周切缘阴性；检出淋巴结32枚，未见癌转移。病理分期为pT1N0M0。患者术后恢复满意，术后3d肠道功能恢复，开始进流食，术后第5天进半流食，无感染及吻合口瘘发生。至今随访24个月，大便控制功能良好，未见肿瘤复发转移。结论完全经肛全直肠系膜切除(pure-TaTME)联合括约肌间切除(ISR)治疗超低位直肠癌安全可行，这为低位甚至超低位直肠癌的外科治疗提供了一种可行性选择，但远期效果还需要更多病例进行临床研究来确定。

超低位直肠癌；经肛全直肠系膜切除术；完全经肛全直肠系膜切除术；括约肌间切除术

低位甚至超低位直肠癌的全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)手术对外科医师仍是一种挑战，外科医生必须围绕着肿瘤学根治和肛门功能保护两条主线保持平衡。TME手术时，直肠系膜的分离越接近盆底，手术操作越困难。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)是利用经肛内镜显微外科手术或经肛微创外科手术平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术[1]。完全经肛全直肠系膜切除术(pure transanal total mesorectal excision，pure-TaTME)除了能够完成TME手术外，因为完全经肛门操作，还具备经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)、腹部无切口等微创优点。经括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)是建立在TME基础上的极限保肛手术，通过切除全部或部分肛门内括约肌以获取足够的远切缘，是近年来发展起来的超低位直肠癌保肛术式之一[2-3]。

TaTME和ISR手术都是经肛途径完成的手术，符合NOTES的理念，这两种技术的联合使用，可能会给低位/超低位直肠癌患者增加新的手术方式选择，并且更加符合微创、NOTES理念。本团队在国内首先开展联合使用pure-TaTME和ISR技术，完成1例超低位直肠癌手术，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，75岁，主因“大便性状改变1年，发现肛门肿物脱出2周”于2015年10月入院。结肠镜提示齿状线上方可见一扁平隆起肿物，累及肠腔约3/5周，表面结节不平，部分充血，未见明显糜烂，内镜能通过，活检质软。结肠镜活检病理报告：高级别绒毛腺瘤Ⅲ级，局部不除外癌变。直肠指诊：距肛缘3.5 cm直肠右后侧壁可及4 cm大小肿物，质地软，表面光滑，活动度尚好。直肠腔内超声、盆腔电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)及磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查考虑肿瘤分期为cT1N0M0。(图1)。

1.2 围术期评估

患者为超低位直肠占位，术前检查考虑为高级别绒毛状腺瘤，不除外癌变，分期为cT1N0M0，为相对早期的病变，但由于肿瘤位置较低，传统腹腔镜TME保肛困难。MRI可见肿瘤局限于肠壁内，肛门内外括约肌未受累，可考虑行括约肌间切除术以尽可能保留肛门功能，并经肛进一步行pure-TaTME手术完成肿瘤的根治性切除。术前心肺检查无禁忌。

1.3 手术方法

患者行全身麻醉后、气管插管，取截石位。先行ISR手术，碘伏液冲洗肿瘤远端直肠以及肛管后，使用肛门牵开器多点牵开肛周皮肤，充分显露肛管，距肿瘤下缘0.5 cm处做直肠黏膜下荷包缝合封闭直肠腔，距肿瘤下缘1 cm处(齿状线水平)，用电刀垂直切开肛管全层，辨别确认内括约肌后垂直切透内括约肌，沿内外括约肌间隙向腹侧锐性分离至肛门直肠环上方。

经过充分扩肛后，经肛置入一次性单孔腹腔镜入路装置(TriportTM，奥林巴斯公司)。盆腔内灌注CO2(压力8～10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。置入腔镜及器械，进入盆底。腔镜视野下，继续在侧方及后方沿肛提肌表面与直肠系膜间的天然分界向盆腔方向分离，后方断肛尾韧带进入骶前间隙，沿骶前间隙游离并向两侧延伸直至直肠前方。继续在直肠两侧游离，显露双侧直肠侧韧带并紧贴直肠系膜离断。沿直肠两侧游离逐渐向直肠前汇合，锐性分离Denonvilliers筋膜前后叶，注意辨认保护阴道后壁。切开腹膜返折处进入腹腔，建立气腹，沿直肠固有筋膜向头侧充分游离，注意保护输尿管及盆腔自主神经。将小肠及游离的直肠推送入腹腔内，沿腹主动脉向上分离系膜组织达直肠上动脉根部，清扫相应的淋巴脂肪组织，Hemolock夹闭后离断。

腹腔镜游离足够长的近端结肠，向下牵拉确认吻合无张力，钳夹直肠近断端荷包缝合处，将游离的直肠及乙状结肠从肛门拖出。测量距离肿瘤上缘约10 cm位置，上荷包钳后切断结肠，移除标本，将圆形端端吻合器钉砧置入近断端结肠固定后暂时回纳盆腔。盆底直肠后方放置乳胶引流管一根，自肛周皮肤戳孔引出固定。充分牵开并显露肛管，直视下荷包缝合关闭肛管的远断端，将近断端内的钉砧中心杆插入远断端肛管内并收紧固定荷包缝合线，经肛门用圆形端端吻合器行结肠肛管的吻合。直视下检查吻合口，插入肛管至吻合口近端(图2)。

图1 盆腔CT及MRIFig.1 Pelvic CT and MRI

CT imaging of rectal cancer was showed in figureAandC.MRI imaging of rectal cancer was showed in figureBandC;CT:computed tomography;MRI:magnetic resonance imaging.

图2 Pure-TaTME联合ISR手术Fig.2 Transanal total mesorectal excision combination with intersphincteric resection

Anus was exposed clearly in figureA.Internal sphincter was transected (B).Then the triport was inserted transanally(C).The procedure of pure-TaTME was performed(D).The peritoneal reflection was opened and the superior rectal artery was ligated transanally(E,F).A circle stapler was used to make a colon-anal anastomosis(G),and an ultra-low anastomostic line was shown inH;pure-TaTME:pure transanal total mesorectal excision;ISR:intersphincteric resection.

2 结果

2.1 手术结果

本例患者顺利完成手术，手术时间350 min，术中出血量200 mL。切除标本长约18 cm，直肠系膜完整。剖开可见齿状线上方约1 cm处隆起型肿物，体积5 cm×4 cm×3 cm，占据肠腔2/3，肿瘤距离近断端切缘12 cm，术中病理切缘未见癌。术后病理报告：直肠高级别锯齿状腺瘤，局灶黏膜内癌变，未见明确黏膜下浸润，未见神经及脉管浸润；远近断端及环周切缘(circumferential resection margin，CRM)未见肿瘤性病变，CRM最近处约5 mm；肠周系膜内检出淋巴结32枚，未见癌转移。术后肿瘤分期：pT1N0M0。

2.2 手术效果及术后合并症

患者术后恢复满意，术后3d肠道功能恢复，拔除肛管，下床活动，有自主排气和排便，遂拔除胃管进流食，术后第5天进半流食。盆腔引流每日50 mL以内，为淡血性清亮液体，无浑浊及粪渣，于术后第7天拔除。无感染及吻合口瘘发生，术后10d出院。门诊随访1月余，体质量有增加，大便成形，4～5次/d，控制良好。术后未接受辅助治疗，随访24个月至今，未见肿瘤复发转移。

3 讨论

低位甚至超低位直肠癌的腹腔镜TME手术对外科医师仍是一种挑战。Williams[4]指出直肠最远端肛提肌包绕区域是外科医师难以直视下到达的区域，是直肠癌手术中的“no man’s land”，故要做到全直肠系膜完整切除并非易事。肿瘤位置距肛门越近，TME的完整实施越困难，环周切缘的阳性率越高，相应的肿瘤局部复发率越高[5]，治疗中常被迫选择腹会阴联合直肠癌根治术(abdominal peritoneum resection，APR)[6]。对于这些患者，经肛逆行ISR可以作为一种选择，通过切除直肠壁延续增厚的肛门内括约肌从而使手术获得足够的切缘[7]。腹腔镜TME联合ISR，结合Parks结肠-肛管吻合技术，具有术野显露清晰，术中出血少，更好的神经保护及术后合并症轻微等优势，经国内外学者应用于临床，没有降低患者的5年生存率，且能较好地保留肛门功能[8]。近年来，直肠癌治疗的新技术和新理念层出不穷，2013年，Leroy等[9]和Zhang等[10]分别率领各自的医疗团队完成了完全经肛全直肠系膜切除术(pure-TaTME)，并逐渐成为结直肠外科的热点。TaTME把“逆向”思维应用在直肠癌的外科治疗上，对于中低位直肠癌尤其是男性、肥胖、骨盆狭小患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势，可能提高手术质量和降低副损伤[11]。与传统腹腔镜TME相比，TaTME可能具有如下肿瘤学及技术优势：首先，该手术从肿瘤远端进行，可确保肿瘤足够的远切缘和环周切缘；其次，TaTME采用自下向上的逆行切除技术，接近盆腔操作区域，工作距离更短；最后，TaTME手术是直视下切断远端直肠，避免了传统腹腔镜TME于狭窄骨盆内多次击发直线切割吻合器导致的吻合口合并症[12-13]。

对于低位或者超低位直肠癌，传统腹腔镜TME难以保肛的情况下，将经肛ISR和TaTME两种技术结合起来，可能兼具微创、保肛、根治以及美观等优点。本例患者，直肠肿瘤距离肛缘约3.5 cm，尽管肿瘤体积偏大，但术前病理提示为良性腺瘤或者早期的直肠癌。术前内镜超声及MRI未发现肛门括约肌及肛提肌受累(cT1期)，肛门括约肌功能良好且术前无排便功能障碍病史。如果行传统腹腔镜TME，因肿瘤位置低，体积大，且既往有盆腔手术史，盆腔操作困难，TME可能难以完成，环周切缘无法保证，可能最终放弃保肛行APR。故术者团队考虑为患者行经肛ISR，逆向沿肛门内外括约肌间的延伸平面沿直肠系膜外向上分离，利用经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)平台，继续行TaTME进行“自下而上”(bottom-to-up)的腹腔内操作，笔者将这种ISR和pure-TaTME结合起来的手术称为“完全经括约肌间全直肠系膜切除术”，据笔者检索目前尚没有此方面的报道。该术式的创新性在于，将ISR和pure-TaTME的优势完美的结合，既保证了肿瘤学根治的效果，又保持了肛门的连续性，同时也兼顾了NOTES的微创理念，为低位甚至超低位直肠癌的外科治疗另辟蹊径，作为一种可行的术式选择。笔者认为，针对低位及超低位直肠肿瘤开展该术式应严格掌握适应证：1)低位直肠广基绒毛状腺瘤或者腺瘤恶变者；2)早期直肠癌(T1～T2)，肛门外括约肌和肛提肌未受侵犯；3)括约肌功能测定良好；4)男性、肥胖、骨盆狭小等，癌灶距离肛门有一定距离，但因骨盆极度狭窄无法行盆腔吻合者[1,14]。术前评估，包括直肠指诊，直肠腔内超声及盆腔MRI，对肿瘤的TNM分期和浸润范围及肛门括约肌的功能的判断尤为重要[15-16]。

综上，对于低位甚至超低位直肠癌，完全经肛全直肠系膜切除术联合括约肌间切除手术，作为一种新的外科手术治疗方式安全、可行。然而，本例仅为成功的个案报道，缺乏大宗病例数据的临床研究。笔者将在以后开展此项临床工作中，积累病例数进行总结分析，以获取更多关于该手术方式远期效果的循证医学证据。

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Transanaltotalmesorectalexcisioncombinedwithintersphinctericresectionforultra-lowrectalcancer

Yao Hongwei1,Chen Ning2,Zhang Zhipeng2,Zhang Zhongtao1*

(1.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingKeyLaboratoryofCancerInvasionandMetastasisResearchandNationalClinicalResearchCenterforDigestiveDiseases,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

ObjectiveTo explore the safety and feasibility of pure transanal total mesorectal excision (pure-TaTME)combination with intersphincteric resection (ISR) for ultra-low rectal cancer.MethodsThe patient with ultra-low rectal cancer,who had been treated with pure-TaTME and ISR,was screened carefully by colonoscopy,endorectal ultrasound and MRI examination.A purse suture closure of the rectal lumen at the level of tumor’s inferior edge was done transanally.The cut-line was made vertically to the anal canal at the level of dentate line,and further ISR procedure was performed upright into the pelvic floor.Then pure-TaTME was performed.The specimen was pulled down transanally and removed.A colo-anal anastomosis was made by use of circle stapler.ResultsThe operation time was 350 min and the volume of blood loss was 200 mL.The length of the specimen was about 18 cm with intact mesorectum.The distal resection margin was 1.0 cm below the inferior edge of tumor.The circumferential resection margin (CRM) was negative.The pathological cancer staging was T1N0M0.Totally 32 lymph nodes had been retrieved without positive node.The postoperative recovery of patient was good without any evidence of infection and anastomotic leakage.Defecation function was acceptable and no tumor relapse was detected after a follow-up of 24 months.ConclusionThe operation of pure-TaTME combined with ISR is safe,which provides a feasible option for the surgical treatment of the low or ultra-low rectal cancer.The long-term outcome need to be identified by further clinical study.

ultra-low rectal cancer;transanal total mesorectal excision(TaTME);pure transanal total mesorectal excision(pure-TaTME);intersphincteric resection(ISR)

国家科技支撑计划课题(2015BAI13B09)，北京市医院管理局临床医学发展专项 (ZYLX201504)，首都医科大学附属北京友谊医院科研启动基金(YYQDKT2016-5)，北京大学第三医院临床重点项目基金(BYSY2016018)。This study was supported by National Key Technologies R&D Program(2015BAI13B09)，Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development(ZYLX201504)，Clinical Research Launching Project of Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University(YYQDKT2016-5)，Clinical Key Project of Peking University Third Hospital(BYSY2016018).

*Corresponding author，E-mail：zhangzht@medmail.com.cn

时间：2017-12-13 21∶25

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2125.048.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.002]

R735.3+7

2017-10-16)

编辑 陈瑞芳