个体化经肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌的探索

韩加刚 王振军 魏广辉 高志刚 杨 勇 翟志伟 赵宝成

(首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科，北京 100020)

·消化外科专题·

个体化经肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌的探索

韩加刚 王振军*魏广辉 高志刚 杨 勇 翟志伟 赵宝成

(首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科，北京 100020)

目的探讨个体化经肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)治疗低位进展期直肠癌的疗效。方法2011年6月至2015年6月，在术前磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)精准指导下，56例低位进展期直肠癌患者接受个体化ELAPE。观察肿瘤环周切缘、术中穿孔、术后合并症和局部复发情况。结果术前50例(89.3%)患者接受新辅助治疗。无围术期死亡病例，术后常见合并症包括：会阴伤口感染(9/56,16.1%)、性功能障碍(5/41,12.2%)、尿潴留(4/56,7.1%)和慢性会阴部疼痛(3/56，5.4%)。术后环周切缘(circumferential resection margin，CRM)阳性3例(5.4%)，术中肠管穿孔2例(3.6%)。平均随访35个月(12～60个月)，局部复发2例(3.6%)。结论在新辅助治疗和术前MRI的精准指导下，在不影响手术根治性的前提下，个体化ELAPE是治疗低位进展期直肠癌的安全可行技术。

直肠癌；个体化；经肛提肌外腹会阴联合切除术；合并症；局部复发

近年来，针对低位进展期直肠癌的肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)手术的提出，由于切除更多肿瘤周围组织，降低了环周切缘阳性率和术中穿孔率，使手术标本成为近似于柱状的外形[1]。ELAPE手术重要的操作之一是切除尾骨和在肛提肌侧方起点的部位切断该肌肉，由于切除更多的组织，有可能增加术后会阴部伤口合并症，如慢性疼痛、会阴伤口感染、尿潴留、会阴疝和性功能障碍等的发生。为降低术后相关合并症，通过术前磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)精准指导，在保肿瘤根治性前提下，笔者于2011年6月提出并实施个体化ELAPE手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1)患者入组标准：①患者年龄大于18岁小于80岁；②肿瘤下缘距离肛缘≤5 cm，预计可根治切除，但无法保留肛门者；③术前MRI分期证实为T3～T4期肿瘤；④无远处转移；组织学诊断为直肠癌；⑤无合并肠梗阻；⑥无异体蛋白过敏性体质；⑦患者自愿接受本研究，签署知情同意书，能够配合临床随访。

排除标准：①直肠癌合并急性合并症(完全性肠梗阻、穿孔和大出血)者；②妊娠或哺乳期的女性患者；③有明确的远处转移灶者(包括孤立性肝、肺转移)；④有手术禁忌证者；⑤有认知障碍或精神疾病者；⑥术前泌尿生殖功能丧失者；⑦严重肝、肾功能不全，定义为：丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)或门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)>正常值上限的2.5倍，血清肌酐>正常值上限；⑧过敏体质或已知对异体蛋白过敏的患者；⑨医生判断不能参与试验的其他情况。

2)术前处理：术前患者常规接受直肠指诊和盆腔MRI检查，分期为T3N1-2或T4期肿瘤纳入本研究，并推荐接受新辅助放化疗。具体为50 Gy放疗(25×5Gy)和同步口服卡培他滨825 mg/m2一日两次，放疗结束1周后接受2个疗程CapeOX方案化疗，化疗结束后2周接受手术。术前患者常规接受盆腔MRI，重新分期评估，根据结果确定手术方案。该研究获得首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会通过并实施。

1.2 手术方法

1)腹部操作：按照直肠癌全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的技术要求，先行腹腔镜或开放性腹部手术，具体游离水平：后方止于尾骨上方，侧方和前方止于精囊水平下方，女性止于子宫颈水平下方。游离乙状结肠，选择适当平面切断后行左下腹永久性结肠造口。

2)会阴操作：患者翻转，取俯卧折刀体位。荷包缝合关闭肛门。围绕肛门做“泪滴形”切口，向上至骶骨下部。在肛门外括约肌皮下部的外侧解剖分离。

根据术前MRI判断肿瘤浸润部位和范围，确定手术切除范围(图1)：(1)从肿瘤垂直浸润深度方面考虑：①若肿瘤未侵犯坐骨直肠窝脂肪或肛提肌(T3分期)，会阴部的操作沿外括约肌外侧和肛提肌下缘游离，保留部分坐骨直肠窝脂肪，同时保留与盆侧壁附着的部分肛提肌；②若肿瘤已侵犯或侵透肛提肌，或侵透肛门外括约肌(T4分期)，则尽可能切除坐骨直肠窝脂肪和全部肛提肌，但在切断肛提肌盆侧壁的起点时，应注意对阴部神经的保护。(2)从肿瘤环周生长情况考虑：①若肿瘤仅局限于一侧直肠壁，则对侧的切除平面靠近直肠，以增加对侧坐骨直肠窝脂肪和肛提肌的保留量；②若肿瘤局限于直肠前壁，可以保留骶尾骨，以减少术后慢性会阴部疼痛的发生；③若肿瘤局限于直肠后壁，则切除尾骨或S4～5，前壁的切除平面应尽可能贴近直肠，以减少对阴部神经分支和盆自主神经(神经血管束)的损伤；④若肿瘤侵犯直肠环周，则在起点部位切断肛提肌。

图1 个体化ELAPE手术示意图Fig.1 Individualized ELAPE technique according to individual conditions

A：In those rectal tumors not involving the ischioanal fat or levatorani muscle (T3),the dissection plane may continue close to the outside of the external anal sphincter and the inferior aspect of the levatorani muscles,leaving 1 cm of the levatorani muscles on the pelvic sidewall to keep the terminal branches of the pudendal nerve intact;B：If the tumor locates at only one side of the rectal wall (T3),the levatorani muscle on the other side of the tumor might be left;C：If the tumor penetrates into the levatorani muscle (T4) bilaterally,the dissection should include the fat of the ischioanal fossa and the intact levatorani muscle bilaterally to achieve a clear circumferential resection margins;D：In the tumors penetrating into the levatorani muscle (T4) unilaterally,part of the ischioanal fat and intact lavatorani muscle should be dissected unilaterally and the muscle on the opposite side partially preserved (1 cm)；ELAPE：extralevator abdominoperineal excision；R：right;L:left.

3)盆底重建：采用脱细胞异体真皮基质材料(acellular dermal matrix,ADM)修补盆底。术后第一天床旁活动，第二天恢复一般活动，并开始逐步恢复饮食。当引流量为10～20 mL/d时，可拔除引流管。

1.3 会阴疼痛、泌尿和性功能评价方法

术后3、6和12个月采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS，评分1～10)评价会阴部慢性疼痛严重程度，VAS评分≥4定义为疼痛阳性，疼痛持续时间超过3个月定义为慢性疼痛。泌尿和性功能采用术前与术后6个月问卷调查方式对比评价。泌尿功能评价方法采用国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)标准，0～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度。男性性功能评价方法采用国际勃起功能问卷(International Index of Erectile Function,IIEF-5)评分记录，其中以≥22分为无性功能障碍，12～21分为轻度，8～11分为中度，0～7分为重度性功能障碍。女性性功能评价方法采用女性性功能指数(Female Sexual Function Index,FSFI)问卷调查，得分低于25.2分为性功能障碍。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料采用中位数和四分位数间距M(P25,P75)表示。计数资料采用频数和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

自2011年6月至2015年6月，医院普外科共收治直肠癌患者446例，其中56例行个体化ELAPE手术。其中男35例，女21例；中位年龄60岁(53～66岁)；肿瘤下缘距离肛缘中位距离3 cm(3～4 cm)。50例(89.3%)接受术前新辅助治疗。中位手术时间223 min，中位术中失血量100 mL。36例(64.3%)接受生物补片重建盆底，20例(35.7%)接受直接缝合盆底。环周切缘(circumferential resection margin，CRM)阳性率5.4%(n=3)，术中穿孔率3.6%(n=2)，2例穿孔均位于前壁。患者一般资料详见表1。

2.2 手术结果

27例(48.2%)患者保留双侧部分肛提肌，20例(35.7%)保留一侧部分肛提肌，7例(12.5%)切除双侧完整肛提肌和部分坐骨直肠窝脂肪，2例(3.6%)切除一侧完整肛提肌和部分坐骨直肠窝脂肪。所有患者中，51例(91.1%)保留尾骨。

表1 个体化ELAPE手术患者的临床特征Tab.1 Clinical characteristics of individualized ELAPE patients n(%),M(P25,P75)

ELAPE：extralevator abdominoperineal excision;BMI：body mass index;CRM：circumferential resection margin.

2.3 术后合并症

无围术期死亡病例。术后合并症详见表2。总共有16例(28.6%)患者出现术后合并症，其中3例(5.4%)术后12个月存在慢性会阴疼痛，但均不需要服用镇痛药物。术后性功能障碍发生率为12.2%(5/41)。尿潴留发生率为7.1%(4/56)，住院期间均缓解。9例(16.1%)患者出现会阴部伤口感染，其中8例经过换药痊愈，1例形成会阴部慢性窦道。

表2 个体化ELAPE患者术后合并症Tab.2 Postoperative complications of individual ELAPE patients

ELAPE: extralevator abdominoperineal excision.

会阴创面接受生物补片修补和直接缝合患者术后合并症差异无统计学意义。腹腔镜手术的腹部伤口感染率低于开放手术(P=0.008)，术后性功能障碍(P=0.028)发生率也显著降低，详见表2。

术后平均随访35(22.5～46.0)个月，局部复发率为3.6%，1例患者在术后32个月出现远处转移。无患者死于肿瘤复发或转移。

3 讨论

众多研究[2-4]证实ELAPE手术在肿瘤根治性方面优于传统的经腹会阴联合切除(abdominal peritoneum resection，APR)手术，但也存在增加会阴伤口合并症的顾虑。West等[2]认为，与APR手术相比，ELAPE术后会阴伤口合并症，如伤口感染、伤口裂开和慢性窦道的发生率增加，其中会阴伤口感染是ELAPE手术的主要问题。其他研究[3-4]也证实，ELAPE术后会阴伤口合并症、慢性会阴疼痛、尿潴留和性功能障碍的发生率升高。因此，如何在保证肿瘤根治性的前提下，降低上述合并症的发生率，成为当前不能保肛低位进展期直肠癌治疗的重要难题。

解剖学研究提出的盆腔神经解剖学标志，有助于在会阴解剖操作过程中，保证ELAPE手术阴性CRM，保留泌尿生殖神经的功能。这些神经包括：前列腺的后外侧包括海绵体神经在内的自主神经，肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处的阴部神经的终末支，前列腺或阴道壁两侧的神经血管束[5-6]。ELAPE会阴操作过程中对上述神经的保护将具有重要意义。腹腔镜手术过程中的视频放大作用，可能有助于加强术中对上述神经的保护，从而降低术后生殖功能合并症的发生率。

MERCURY II研究[7]显示，术前MRI分期有助于判断直肠癌的手术切缘和降低CRM阳性率。由于低位直肠癌的肿瘤分期和部位不同，笔者提出根据术前MRI判断，在保证CRM阴性前提下，尽可能保留会阴神经附近的正常组织，避免损伤神经，降低泌尿生殖和会阴部伤口合并症发生。尤其是如果肿瘤局限于一侧壁或者肿瘤为T3分期，和术前MRI评估和新辅助治疗的保障下，可以不必切除全部肛提肌[8]。保留盆侧壁至少1 cm的肛提肌，不仅避免损伤阴部神经终末支，又有助于盆底重建时缝合补片。本研究中，85.7%的患者根据术前MRI的精准指导，保留了部分肛提肌，这并未增加CRM阳性率(5.4%)和术中穿孔率(3.6%)。与笔者以往的研究[3，8]结果相比，个体化ELAPE手术明显降低了术后性功能障碍(16.7%)和尿潴留(9.5%)的发生。

笔者前期研究[3]证实，与直接缝合会阴伤口相比，生物补片重建盆底可以显著降低会阴伤口合并症，尤其是伤口裂开的发生。其他研究[9-10]也证实，生物补片重建盆底具有确切的疗效，能够提高ELAPE术后会阴伤口的愈合率。由于操作简单、术后恢复快、合并症低，生物补片可能是重建盆底的理想技术[11-12]。本研究中，补片重建盆底和直接缝合两组间的术后慢性会阴疼痛、会阴伤口感染、伤口裂开等合并症均差异无统计学意义，可能与个体化ELAPE手术切除会阴组织量减少，会阴缺损减小相关，对会阴组织的保护性切除可能在一定程度上抵消了生物补片重建盆底带来的获益。

个体化ELAPE手术目的不仅仅是减少正常组织切除和降低术后合并症，重要的仍然是保证肿瘤的根治性[13-14]。因此，如果MRI判断肿瘤肛提肌或坐骨直肠窝脂肪，切除平面应该包括坐骨直肠窝脂肪和全部肛提肌，以保证CRM的阴性，虽然这种情况在新辅助治疗后日益减少。

总之，笔者认为，在术前MRI的精准引导和新辅助治疗下，个体化ELAPE手术在保证肿瘤根治性前提下，有可能降低会阴伤口合并症和泌尿生殖功能障碍的发生。下一步，笔者正在开展一项前瞻性多中心对照研究，期望得出传统ELAPE和个体化ELAPE在肿瘤根治性和术后合并症方面的差别。

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Resultsofindividualextralevatorabdominoperinealresectionforlocallyadvancedlowrectalcancer

Han Jiagang,Wang Zhenjun*,Wei Guanghui,Gao Zhigang,Yang Yong,Zhai Zhiwei,Zhao Baocheng

(DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChaoyangHosptial,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of individualized extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) for locally advanced low rectal cancer.MethodsFifty-six patients who underwent individualized abdominoperineal resection (APR) based on magnetic resonance imaging (MRI) from June 2011 to June 2015 were evaluated.The main outcome measures were circumferential resection margin involvement,intraoperative perforation,postoperative complications,and local recurrence.ResultsDuring the study,fifty patients (89.3%)

preoperative chemoradiotherapy.The common complications included perineal wound infection (9/56,16.1%),sexual dysfunction (5/41,12.2%),urinary retention (4/56,7.1%) and chronic perineal pain (3/56,5.4%).A positive circumferential resection margin (CRM) was demonstrated in 3 (5.4%) patients,and intraoperative perforations occurred in 2 (3.6%) patient.The local recurrence was 3.6% at a median follow-up of 35 months (range,12-60 months).ConclusionWith adequate preoperative chemoradiotherapy and MRI precise guideline,individualized ELAPE might be a relatively safe and feasible approach for locally advanced low rectal cancer with acceptable oncological outcomes.

rectal cancer;individualized;extralevator abdominoperineal excision;complications;local recurrence

国家高技术研究发展计划(863计划)(2015AA033602)；国家自然科学基金(81541101)；首都临床特色应用研究(Z121107001012131)；新世纪百千万人才工程(09-911-002)；首都卫生发展科研专项(2009-3109，2014-4-2033)；北京朝阳医院1351人才培养计划项目；首都医科大学基础-临床研究重点课题(15JL03)。This study was supported by National High Technology Research and Development Program of china (2015AA033602),National Natural Science Foundation of China (81541101),Capital Characteristic Clinic Project of Beijing (Z121107001012131),New Century Talents Project (09-911-002),The Capital Health Research and Development of Special (2009-3109,2014-4-2033),Project of Beijing Chaoyang Hospital 1351 talents training,the Basic and Clinical Cooperation Project of Capital Medical University (15JL03).

*Corresponding author，E-mail：wang3zj@sohu.com

时间：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.020.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.003]

R735.3+7

2017-10-16)

编辑 陈瑞芳