10例胰腺炎相关出血性胰周假性动脉瘤的诊治

张 超 李 昂 方 育 李 嘉 刘殿刚 曹 锋 高 翔 高崇崇 陈 宏 杨 磊 刘大川 贾建国 李 非

(首都医科大学宣武医院普通外科，北京 100053)

·消化外科专题·

10例胰腺炎相关出血性胰周假性动脉瘤的诊治

张 超 李 昂 方 育 李 嘉 刘殿刚 曹 锋 高 翔 高崇崇 陈 宏 杨 磊 刘大川 贾建国 李 非

(首都医科大学宣武医院普通外科，北京 100053)

胰周假性动脉瘤(peripancreatic pseudoaneurysms，PPA)[1]指起源于腹腔动脉和肠系膜上动脉及其分支、位于胰腺周围的假性动脉瘤，其主要病因为胰腺炎发病时含有多种胰酶的胰腺渗出液及胰腺炎性反应浸润可直接侵蚀胰周血管，导致胰周动脉壁腐蚀破坏导致假性动脉瘤形成甚至引起大出血。文献[2-3]报道，胰腺假性囊肿中血管合并症发生率可达到7%～10%，急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的血管合并症发生率约为1%～6%。临床相对少见，病情复杂，病死率高，假性动脉瘤瘤体破裂出血是导致患者死亡的主要原因。但随着介入放射治疗学的进展，腔内治疗技术及器械的长足进步，血管栓塞治疗可快速达到有效止血的目的。对首都医科大学宣武医院2011～2016年收治的 10例AP、慢性胰腺炎相关血管合并症患者临床资料并结合文献进行分析，旨在提供PPA相关诊断治疗的临床经验，总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

10例患者中，男性8例，女性2例，年龄39～76岁，中位年龄51.8岁。其中AP患者4例，CP患者(包括CP急性发作)患者6例，病因：胆石性胰腺炎6例，高脂血症3例，不明原因1例。由胰腺炎间接引起的非动脉性血管出血，如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、假性囊肿穿刺/手术后皮下肌间出血及脾静脉血栓形成所致门静脉高压和静脉曲张等引起的出血予以剔除。临床表现为腹腔内出血(腹腔内、囊肿内、引流管出血)8例、消化道出血(呕血、鼻-胃肠管出血)2例，上腹部隐痛3例，腹腔内出血合并上消化道出血1例，出血伴休克者4例。所有患者均伴有感染性胰腺坏死、胰腺脓肿或胰腺假性囊肿，其中9例患者因胰腺感染既往1～3个月行电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)引导下胰腺穿刺引流或腹腔镜视频辅助胰腺清创手术。

1.2 治疗方案及转归

10例患者中，8例患者行增强或平扫CT检查(图1)，10例患者均行选择性腹腔动脉造影明确诊断(图2)，受累血管及出血部位如表1所示。9例行动脉栓塞止血：6例采用不锈钢弹簧圈栓塞，3例采用氰基丙烯酸异丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)栓塞胶栓塞；1例经手术治疗。

10例中，技术成功9例，1例栓塞后出血复发再次栓塞失败于二次栓塞后2天死亡；临床成功7例：1例患者因肝动脉栓塞肝衰竭、1例手术患者术后出现胃瘘及凝血功能异常导致弥散性血管内出血，均最终出现多脏器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)死亡，未出现脾梗死及暴发性感染病例，总计死亡3例，病死率30%。

10例中，1例患者出现反复多次出血，经2次栓塞止血成功，1例患者栓塞失败。另2例再出血患者，于动脉瘤出血血管的近端和远端同时栓塞，即“两点法”血管栓塞。

2 讨论

近年来，随着对胰腺炎病理生理的了解及危重症监护水平的提高，急性胰腺炎早期生理紊乱引起的病死率已明显下降，但后期各种合并症所致的病死率仍较高，有效防治各种合并症已成为目前研究的热点之一。PPA及相关动脉出血为临床上较为棘手的合并症，急性出血往往迅速导致失血性休克，其病死率可达30%～50%[4-5]。PPA几乎都是在胰腺坏死继发感染的基础上发生的，胰腺及胰周坏死组织的继发感染是导致PPA形成、破裂大出血的主要原因，也有文献报道医源性操作是在胰腺炎基础上PPA出血的重要诱因，如胰腺假性囊肿穿刺引流、胰腺坏死组织清除等。胰腺炎相关大动脉的假性动脉瘤者少见，常见于中型动脉，如腹腔动脉和肠系膜上动脉及其分支等，脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉弓较为常见；静脉出血少见，本组未见静脉出血者。临床上可表现为胃肠道、腹膜后及腹腔(包括囊肿内)的出血[6]。

图1 胰周假性动脉瘤(出血)增强CT扫描表现Fig.1 Enhanced computed tomography scan of the bleeding peripancreatic pseudoaneurysms

A: splenic artery bleeding;B: gastroduodenal artery bleeding;C: pancreatic duodenal artery arch bleeding;Arrows：bleeding site；CT：computed tomography.

A: gastroduodenal artery;B: pancreatic duodenal artery arch;C: splenic artery;D: colon left artery and branch;E: gastroduodenal artery;Arrows：bleeding site.

表1 10例患者受累血管、出血部位及治疗比较Tab.1 Comparison of the involved vessels,bleeding sites and treatment in 10 patients

MODS: multiple organ dysfunction syndrome;DIC: disseminated intravascular coagulation.

PPA出血多为胰腺病变直接侵及胃肠道供血动脉所致，但也可由胰腺内血管破裂后血液经胰胆管流至胃肠道引起。出血部位和胰腺假性囊肿部位及胰腺感染、坏死部位有关[7]。胰头的病变常侵及胰十二指肠动脉和胃十二指肠动脉，引起胃、十二指肠或腹腔出血；胰体尾部病变常累及脾动脉，引起腹腔出血；胰体部病变有时可直接破坏胃壁或横结肠血管，假性动脉瘤形成，破裂后引起胃及横结肠出血。本组资料显示PPA出血均发生在出现胰腺炎后期，手术清创次数多者更易发生，且多表现为腹腔内出血。由于炎性浸润及黏连的原因，出血后血液多流向阻力小的腹腔，腹膜后大出血不多见。选择性血管造影仍是目前判断有无活动性出血的“金标准”，敏感度可达80%～90%以上，常作为诊断活动性出血的首选方法，既能明确出血部位，同时可以栓塞止血治疗[8]。腹部增强CT检查有助于鉴别假性动脉瘤和胰腺假性囊肿的诊断，但CT对小血管PPA的诊断水平较低，易漏诊[9]。

目前对行血管造影时发现的假性动脉瘤及破裂出血，原则上均应先行介入下栓塞治疗，其成功率可达到80%以上，而PPA复发出血率可达18%～37%[10-11]。栓塞材料方面，本研究9例栓塞患者中6例应用弹簧圈栓塞，3例行NBCA胶栓塞，均达到止血效果。由于胰腺血管丰富，具有广泛的交通，因此弹簧圈需栓塞需阻断出血点的近端和远端，即“两点法”栓塞。仅栓塞出血点近侧的血管，止血效果是不完全的，出血点以远反流仍可再出血事件发生；而NBCA胶浓度需根据栓塞血管管径和流速选择，本研究均使用浓度为20%～30%的NBCA胶，能达到完全闭塞血管出血点，同时栓塞瘤腔隙。此外，有研究[8,12]显示应用覆膜支架及颗粒栓塞出血，也可达到栓塞止血目的，但覆膜支架需放置于炎性或感染部位病变血管内，存在移植物感染风险，目前应用尚有争议，但近年来有支架应用于感染性腹主动脉瘤报道，并未出现支架感染等[13]灾难性合并症。如栓塞不成功、或多次栓塞后出血，应及时手术止血[14]，而手术并发消化道瘘的发生率极高，术中探查出血点相对困难。可根据具体情况，采取出血血管缝扎(特别是胰头、胰体、胃、肠壁的出血)及胰体尾切除术等方法止血[15]。为提高救治效率，有研究者[13-15]建议PPA患者尤其是出血患者的治疗应在配备有放射设备的手术室进行，一旦介入治疗失败，立即手术治疗，本组患者中1例患者因考虑结肠中动脉出血，栓塞后可能存在肠管坏死风险，行手术治疗，术中探查予以缝扎止血，但患者最终出现胃瘘及凝血功能异常。

综上，对于PPA患者可通过介入下动脉栓塞手术治疗，往往可获得满意结果，但其复发率高仍为临床中亟待改善的问题。手术治疗可作为补救方案治疗栓塞失败的患者，此外，栓塞和外科手术干预最佳时机有待于更多数据支持。

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北京市科技重大专项-首都临床特色应用研究与成果推广(Z171100001017077)，北京市医管局扬帆计划-临床技术创新项目(XMLX201404)。This study was supported by Beijing Science and Technology Major Special Program for Capital Clinical Characteristic Application Research and Promotion (Z171100001017077)，Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding (XMLX201404).

*Corresponding author，E-mail：feili35@126.com

时间：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.022.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.010]

2017-10-16)

编辑 慕 萌