γ-谷氨酰转移酶对胆总管结石的预判价值

宁小晶 朱杰高 汪 栋 周晓娜 郭 伟* 张忠涛

(1.北京市隆福医院普外科，北京 100010；2.首都医科大学附属北京友谊医院普外科,北京 100050)

·消化外科专题·

γ-谷氨酰转移酶对胆总管结石的预判价值

宁小晶1,2朱杰高2汪 栋2周晓娜2郭 伟2*张忠涛2

(1.北京市隆福医院普外科，北京 100010；2.首都医科大学附属北京友谊医院普外科,北京 100050)

目的探讨γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyltransferase,GGT)异常对胆总管结石的诊断价值。方法回顾分析2016年1月至2016年12月行腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查术的248例患者的临床资料，以胆道镜发现胆总管结石为金标准，评价患者术前GGT对胆总管结石诊断的灵敏度和特异度，构建受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线。结果术前检测GGT对胆总管结石的诊断情况如下：ROC曲线下面积为0.729，最佳诊断点的临界值为93.5 U/L，对应的灵敏度和特异度分别为78.47%和56.73%，阳性预测值和阴性预测值为21.34%～24.25%和93.72～95.95%，准确率为69.35%；去除泥沙样结石后：ROC曲线下面积为0.779，计算所对应最佳诊断点的临界值为93.5 U/L，对应的灵敏度和特异度分别为74.36%和74.04%，阳性预测值和阴性预测值为24.14%～33.58%和94.24%～96.29%，准确率为74.2%。结论GGT为胆总管结石诊断的灵敏度指标，但对于泥沙样结石的特异度不高。当GGT>93.5 U/L时，应高度怀疑胆总管结石，应进一步行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)或内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)检查，并可作为胆总管探查的指征之一。

胆总管结石；泥沙样结石；诊断；γ-谷氨酰转移酶；胆总管探查

胆囊结石是一种常见疾病，美国人群发病率为10%，我国约为6.6%[1]。腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前治疗该病的主要方法，而在行胆囊切除术的患者中，10%～15%存在胆总管结石(common bile duct stone，CBDS)[2]。如能在LC术前提高CBDS的检出率，制定适宜的手术方案，可避免LC术后CBDS残留引起的一系列合并症，从而减少患者的痛苦和经济负担。笔者在临床工作中发现，许多术中确诊CBDS的患者，术前γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyltransferase,GGT)检查有不同程度的升高，回顾分析2016年1月至2016年12月期间248例于首都医科大学附属北京友谊医院行腹腔镜下胆总管探查术患者的临床资料，探讨GGT对于诊断CBDS的价值，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析2016年1月至2016年12月248例于首都医科大学附属北京友谊医院行腹腔镜联合胆道镜(两镜)行胆总管探查术的胆囊结石或CBDS患者的临床资料。其中男性110例，女性138例，男女比例为1∶1.25；年龄23～84岁，平均年龄(56.92±11.88)岁；根据术中胆道镜观察结果确诊CBDS 144例(58.06%)。统计所有完成两镜手术患者的术前GGT指标。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：均为本院完成腹腔镜下胆总管探查的胆囊结石或胆管结石患者。排除标准：①排除胆管、胰头部、壶腹部占位性病变者；②排除有肝功能异常的肝脏占位性病变(肝癌、肝脓肿、肝结核等)者；③排除有肝硬化、活动性肝炎等有明显肝功能损害的患者；④排除其他系统疾病可能引起GGT升高者。

1.3 观察指标

统计术前患者的GGT指标，分析其与CBDS之间的关系，构建受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线。ROC曲线下面积作为诊断试验真实性评价的固有准确度指标已被普遍认可，一般认为对于一个诊断试验，ROC曲线下面积在0.5～0.7之间时诊断价值较低，在0.7～0.9之间时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高[3]。根据ROC曲线计算出最佳诊断点的临界值及所对应的灵敏度和特异度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行数据处理。使用ROC方法评价GGT指标用于预测CBDS的能力，计算ROC曲线下面积和临界值及所对应的灵敏度和特异度，并计算相应的阳性预测值、阴性预测值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

GGT对CBDS的ROC曲线分析：ROC曲线下面积为0.729，计算所对应最佳诊断点的临界值为93.5 U/L，对应的灵敏度和特异度分别为78.47%和56.73%(表1，图1)，阳性预测值和阴性预测值为21.34%～24.25%和93.72～95.95%，准确率为69.35%(表2)。去除泥沙样结石后：ROC曲线下面积为0.779，计算所对应最佳诊断点的临界值为93.5 U/L，对应的灵敏度和特异度分别为74.36%和74.04%(表1，图2)，阳性预测值和阴性预测值为24.14%～33.58%和94.24%～96.29%，准确率为74.2%(表3)。

图1 GGT的ROC曲线Fig.1 ROC curve of GGT

GGT：γ-glutamyltransferase；ROC：receiver operating characteristic.

表1 GGT对CBDS的ROC分析结果Tab.1 ROC analysis of GGT on diagnosis of CBDS

GGT：γ-glutamyltransferase;CBDS:common bile duct stone；ROC：receiver operating characteristic.

图2 去除泥沙样结石后GGT的ROC曲线Fig.2 ROC curve of GGT (muddy stone excluded)

GGT：γ-glutamyltransferase；ROC：receiver operating characteristic.

表2 GGT对CBDS的诊断Tab.2 Diagnosis value of GGT on common bile duct stones

GGT：γ-glutamyltransferase;CBDS:common bile duct stone.

表3 去除泥沙样结石后GGT对CBDS的诊断Tab.3 Diagnosis value of GGT on common bile duct stones (muddy stone excluded)

GGT：γ-glutamyltransferase;CBDS:common bile duct stone.

3 讨论

胆囊结石是一种常见病、多发病，而且随着人民生活水平的提高，胆囊结石的发病率在进一步提高[4]。LC是目前治疗胆囊结石、胆囊炎的主要术式，而部分患者术前合并有CBDS，如果这些患者仅行LC，术后就可能出现梗阻性黄疸、急性胆管炎及胆源性胰腺炎的风险，不仅给患者带来了痛苦，也增加了患者的经济负担[5]。因此术前对CBDS的排查尤显重要。如能在术前明确诊断CBDS，则可以制定方案争取一次手术解决，减少二次甚至多次手术对患者造成的痛苦，也可减轻患者的经济负担[6]。

内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前公认的诊断CBDS的金标准，但属有创治疗，合并症发生率达0.8%～1.0%[7]。磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)有很高的灵敏度和特异度[8]，但费用较高，且并非所有医院均能开展。B超价格便宜，检查简便，无射线危害，常作为胆系结石的首选检查方案，但其对CBDS的灵敏度不高，其诊断准确率受多种因素影响,包括仪器、检查者技术水平、结石大小及部位、被检查者身体情况等[9]。血清学检查操作简单，价格低廉，为术前的常规检查，肝功能如GGT、碱性磷酸酶(alkaline Phosphatase，ALP)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)等指标增高对胆管结石均有提示作用，其中，GGT值是最敏感的参考指标[10]。笔者在临床工作中也发现相当一部分胆囊结石合并CBDS的患者术前GGT值增高，但存在一定的假阳性率和假阴性率。因此，用腹腔镜联合胆道镜行胆道探查术来评价术前GGT值在诊断CBDS中的价值。

本组病例选择顺利完成两镜探查者，以胆道镜检查发现CBDS为阳性诊断标准。构建GGT的ROC曲线，据此计算最佳诊断点的临界值为93.5 U/L，总体灵敏度和特异度分别为78.47%和5.73%；若去除胆总管泥沙样结石病例后，特异度提升至74.04%。因此笔者认为GGT值对胆总管泥沙样结石诊断价值不大。研究中笔者发现，部分合并CBDS的患者，肝功能指标仅表现为GGT升高，而丙氨酸氨基转移酶、ALP、DBIL在正常范围，这可能是GGT在胆管上皮层的浓度较高，当胆汁淤积时升高的逆流的流体静压对胆小管和胆管上皮的急性损害，以及胆汁酸对肝细胞膜结合酶的增溶作用，干扰紧密连接并诱导酶的合成，使血清GGT升高。这也就是早期CBDS在血清胆红素升高之前胆管内压力升高引起GGT升高的原因[11]。同时笔者还发现部分GGT值增高的患者中，探查胆总管并未发现结石，但可见胆总管黏膜呈炎性改变，部分胆总管内可见絮状物，考虑应有过CBDS，术前结石可能经十二指肠乳头已排入肠道。而这一部分患者，将会降低该组病例GGT值的特异度和准确率。此外，在本组病例中，有7例术前GGT值>880 U/L，术中探查结果全部为CBDS，而其中2例在术前的MRCP检查中也未发现明确胆管结石。因此建议当GGT值>900 U/L时，无论术前MRCP提示是否有明确结石，均应考虑术中行胆总管探查，或于术前行ERCP确诊。

综上所述，GGT是CBDS的敏感指标，但对泥沙样结石灵敏度不高。当LC术前GGT值升高超过93.5 U/L时则有重要意义，应进一步行MRCP或ERCP检查以确诊，避免CBDS的漏诊。当GGT值>900 U/L时，无论术前MRCP提示是否有明确结石，都应该于术中行胆总管探查，或于术前行ERCP确诊。

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Diagnosticvalueofγ-glutamyltransferaseforcommonbileductstones

Ning Xiaojing1,2,Zhu Jiegao2,Wang Dong2,Zhou Xiaona2,Guo Wei2*,Zhang Zhongtao2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingLongfuHospital,Beijing100010,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of γ-glutamyltransferase (GGT) for common bile duct stones．MethodsThe retrospective study was conducted.The clinical data of 248 patients who were treated by laparoscopic transcysitc common bile duct exploration (LTCBDE) from January 2016 to December 2016 were collected.To evaluate the sensitivity and specificity of preoperative GGT in the diagnosis of common bile duct stones,the golden standard was the common bile duct stones were found by choledochoscopy.The receiver operating characteristic (ROC) curve was done for indicators.ResultsThe result of preoperative detection of GGT in the diagnosis of common bile duct stones was as follows: the area under the ROC curve was 0.729,the correspondent cut-off value of diagnostic accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive rate,negative predictive rate and the accuracy were 93.5 U/L,78.47%,56.73%,21.34%-24.25%,93.72-95.95% and 69.35%,respectively;After removal of silt stones: the area under the ROC curve was 0.779,the correspondent cut-off value of diagnostic accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive rate,negative predictive rate and the accuracy were 93.5 U/L,74.36%,74.04%,24.14%-33.58%,94.24%-96.29% and 74.2% respectively.ConclusionGGT is a sensitive indicators for the diagnosis of common bile duct stones,but it is low specific.It should be highly suspected common bile duct stones when GGT>93.5U/L,magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) should be further examined.And it can be used as one of the indications of common bile duct exploration.

common bile duct stone;silt stones；diagnosis;γ-glutamyltransferase;laparoscopic common bile duct exploration

首都临床特色应用研究(Z161100000516082)，北京市属医院科研培育计划项目(PX2016001)，首都卫生发展科研专项重点攻关项目(2016-1-1111)。This study was supported by Application Project for Capital Clinic Characteristics (Z161100000516082),Training Project for Beijing Municipal Hospitals (PX2016001)，Major Project of Capital Health Development Fund Program (2016-1-1111)

*Corresponding author，E-mail：guoweibfh@163.com

时间：2017-12-13 21∶25

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2125.052.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.004]

R65

2017-10-16)

编辑 孙超渊