右美托咪定对腹腔镜手术患者围手术期血液动力学、镇痛效果及安全性研究

陈波　祝家群　屠文龙　彭文勇　王毅源

[摘要] 目的 研究右美托咪定对腹腔镜手术患者围手术期血流动力学以及术后镇静评分的影响。 方法112例行腹腔镜手术患者随机平均分为研究组和对照组，对照组患者注射生理盐水，研究组注射右美托咪定，比较两组患者的麻醉效果及安全性。 结果 围手术期研究组患者血流动力学指标的控制更好，术后24 h的镇痛效果更佳，平均镇痛时间和剂量更少，且两组患者的不良反应之间的差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 右美托咪定的使用可延长术后无痛期，降低总止痛需求，是腹腔镜手术中理想的麻醉辅助剂。

[关键词] 右美托咪定；腹腔镜术；血流动力学；镇痛；应激反应

[中图分类号] R971 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0119-05

[Abstract] Objective To study the effect of dexmedetomidine on perioperative hemodynamics parameters and postoperative sedation score in patients undergoing laparoscopic surgery. Methods A total of 112 patients underwent laparoscopic surgery were randomly average divided into study group and control group. Patients in the control group injected with saline， the study group given dexmedetomidine injected， the anesthesia effect and safety of the two groups of patients were compared. Results During the perioperative period， the study group had better control of hemodynamic parameters， the analgesic effect was better 24 h after operation， the average analgesic time and dose were less， there was no statistically significant difference between the two groups in adverse reactions（P>0.05）. Conclusion The use of dexmedetomidine extends the postoperative painless period， reducing the total analgesic demand. It is an ideal anesthesia adjuvant in laparoscopic surgery.

[Key words] Dexmedetomidine； Laparoscopic surgery； Hemodynamics； Analgesia； Stress response

腹腔镜手术具有许多优点，如住院时间较短、手术后疼痛少等，目前受到广泛的欢迎[1]。最近，印度市场上引入了新的α2激动剂右美托咪定。右美托咪定最初被允许用于重症监护室镇静，但现在由于其独特的性质，它通常用作麻醉辅助剂[2]。在麻醉实践中已经成功地尝试了右美托咪定的各种剂量和给药途径[3]。由于气腹腹腔镜手术，患者可能会发生各种病理生理变化。这些变化主要是全身和肺血管阻力升高，心率上升和心输出量下降。腹腔镜手术患者的位置也增加了进一步危及血液动力学的病理生理变化[4]。麻醉中的某些步骤如喉镜检查、插管和拔管也会引起交感神经系统的刺激，导致不可接受的血液动力学变化。临床上尝试了各种药物如阿片样物质，β受体阻滞剂和中枢作用交感神经药物来减弱这种应激反应[5]。临床上已经进行了各种研究以了解各种剂量的右美托咪定在预防应激诱导的血液动力学变化中的有效性[6]。右美托咪定已经用于常规麻醉实践，研究表明，围手术期期间诱导剂和阿片类药物的需求量有所减少[7]。尽管可乐定是α2激动剂并且具有交感神经性的特性，但右美托咪定对α2受体更具特异性[8]。本研究的主要目的是评估在全身麻醉下腹腔镜手术患者静脉输注右美托咪定后术后24 h内镇静和镇痛要求，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月～2016年8月期间我院收治的行腹腔镜手术患者112例，按照随机数字表法随机分为研究组和对照组，每组56例。其中研究组男32例，女24例；对照组男31例，女25例。两组患者在年龄、身高、体重、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究获得了我院医学伦理委员会的批准，所有研究对象均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄在18～65岁之间；（2）均行腹腔镜手术，且麻醉方式为全身麻醉；（3）美国麻醉医师学会身体状况Ⅰ或Ⅱ级[9]。排除标准：（1）老年人、糖尿病患者、心血管病变患者、自主神经控制下降的患者；（2）怀孕或哺乳期妇女；（3）不愿意参加研究的患者。

1.3 方法

在手术前的晚上和手术当天早上，所有患者均禁食。在入手术室后，常规进行血氧饱和度、无创血压、呼吸频率和心电图等生命体征的监测，同时选择18号静脉留置针开放静脉通路输注乳酸林格氏液。研究组患者将含有200 mcg右美托咪定的安瓿在50 mL注射器中用生理盐水稀释至4 mcg/mL的终浓度。对照组患者注射器中装有50 mL的生理鹽水。输注负荷剂量为0.6 μg/kg，输注时间10 min。后调整为维持剂量0.2 μg/（kg·h），手术结束前1 h停止输注。给药10 min后，患者用100%氧气预充氧3 min，相继给予舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2～0.4 mg/kg、异丙酚2.0～2.5 mg/kg麻醉诱导进行气管插管。手术过程中，采用异丙酚50～100 μg/（kg·min）、顺式阿曲库铵0.07～0.10 mg/（kg·h）、七氟烷（吸入浓度为1%～2%）静吸复合的方法，机械控制通气维持麻醉。在整个手术过程中，二氧化碳的潮气浓度保持在35～45 mmHg之间。腹内压维持在12～14 mmHg之间。任何情况下患者出现心率<60次/min时被判定为心动过缓，立即静脉注射阿托品0.5 mg。血压超过基线的20%的任何下降被判定为低血压，适当调整输液速度。如果血压没有改善，则静脉注射麻黄碱6 mg。在手术结束时，停止所有药物的使用。拔管前予以静脉注射阿托品0.02 mg/kg，注射新斯的明0.04 mg/kg肌松拮抗，一旦患者的情况符合拔管标准则进行拔管。对于镇痛注射液，当视觉模拟评分>5时肌内注射双氯芬酸钠1.5 mg/kg。

1.4 观察指标

输注前、输注后10 min、诱导后监测参数包括心率、收缩压（systolic blood pressure，SBP），舒张压（diastolic blood pressure，DBP），平均动脉血压（mean arterial blood pressure，MAP），时间点包括喉镜检查和插管后1 min、3 min、5 min，气腹后1 min、15 min、30 min、45 min、60 min，拔管后0 min、15 min、30 min、60 min，并记录生命体征。

1.5 Ramsay镇静评分

术后1 min、15 min、30 min、60 min、120 min通过Ramsay镇静评分（ramsay sedation score，RSS）评估镇静情况：患者表现为烦躁不安评分为1分；患者清醒，安静合作评分为2分；患者嗜睡，对指令反应敏捷评分为3分；患者处于浅睡眠状态，可迅速唤醒评分为4分；患者处于入睡状态，对呼叫反应迟钝评分为5分；患者处于深睡眠状态，对呼叫没有反应评分为6分[10]。记录首次救治止痛需求的时间和术后前24 h所需的止痛药总量。在整个研究中，观察患者的不良反应，如心律失常、呼吸抑制等。

1.6 统計学方法

本研究应用SPSS20.0统计学分析软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，组间统计学分析采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，两组间比较分析采用双侧t检验，组内不同时间点统计学分析采用方差分析，检验水准取α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均收缩压比较

输注前，两组的平均动脉压（SBP）之间的差异无统计学意义（t=1.674，P=0.098）。对照组的平均SBP在喉镜检查和插管之前的改变并不显著（P>0.05）。平均SBP在喉镜检查和插管后、气腹和拔管后明显升高（P<0.05），拔管后约45 min恢复至输注前水平。研究组中，平均SBP在喉镜检查和插管、气腹期间以及拔管后明显降低（P<0.05），拔管45 min后恢复至输注前水平，见表2。

2.2 两组平均舒张压比较

输注前，两组的平均动脉压（DBP）之间的差异无统计学意义（t=1.675，P=0.097）。对照组中，平均DBP在喉镜检查和插管之前的改变并不显著（P>0.05），在喉镜检查和插管、气腹和拔管期间平均DBP有显著升高（P<0.05），拔管后约30 min恢复至输注前水平。在研究组中平均DBP值明显比输注后10 min后小（P<0.05），与输注前值相比，喉镜检查和插管后、气腹期间平均DBP值也明显下降，但拔管后的平均DBP与输注前水平差异无统计学意义（P>0.05）。另外，研究组患者的DBP控制效果比对照组更优，见表3。

2.3 两组平均动脉血压比较

输注前，两组的平均动脉血压（MAP）之间的差异无统计学意义（t=0.511，P=0.610）。对照组患者开始盐水输注后，喉镜和插管前MAP的改变并不明显（P>0.05）。在喉镜检查和插管后MAP水平显著升高（P<0.05）。气腹和拔管后MAP显著上升，拔管后约30 min MAP值降至输注前水平。然而，在研究组中，平均MAP值明显低于输注10 min后的灌注前值，喉镜检查和插管、气腹和拔管后显著降低，见表4。

2.4 两组术后Ramsay镇静评分比较

对照组患者最高的Ramsay评分为3分，研究组患者最高的Ramsay评分为4分，两组患者Ramsay均未达到4分和5分。在对照组中，8.93%（5例）的患者在拔管后第1 min和第15 min后的Ramsay评分为3分。在研究组中14.29%（8例）的患者在拔管后第1 min的Ramsay评分为4分，10.71%（6例）的患者在拔管后第15 min的Ramsay评分为4分。在研究组患者中，拔管60 min后80.36%（45例）患者的Ramsay评分为2分，对照组患者中拔管60 min后19.64%（11例）患者的Ramsay评分为2分，两组患者拔管后1 min、15 min、30 min、45 min、60 min的Ramsay镇静评分之间的差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 预后情况

对照组患者的平均镇痛时间为50 min，且该组所有患者均获得镇痛止痛。在研究组患者中需要镇痛的平均时间为360 min。术后24 h累计阵痛剂量对照组约为196 mg，研究组为92 mg。研究组患者中有2例患者出现心动过缓等不良事件，对照组患者中并无不良反应事件出现，差异无统计学意义（χ2=2.036，P=0.154）。研究组患者口干发生率均为5.36%（3例），对照组仅1例（1.79%），差异无统计学意义（χ2=1.037，P=0.309）。两组患者中均没有出现呼吸抑制等不良事件。

3 讨论

早在20世纪50年代有关于腹压变化导致的急性反应，在腹腔镜手术中常产生血管动力学指标的变化，尤其是插管、气腹以及拔管时[11]。所有这些变化在具有正常心血管功能的患者中具有良好的耐受性。注射右美托咪定的优点之一是显著降低儿茶酚胺的释放，从而减轻全身血管阻力和减弱心率。右美托咪定输注可以消除不良的血液动力学变化，从而预防并发症。右美托咪定是一种高度选择性的α2肾上腺素能激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛、交感神经和降压作用。脑和脊髓中α2肾上腺素能受体的激活抑制神经元激发导致低血压、心动过缓和镇静痛觉。α2肾上腺素能受体的突触前激活抑制去甲肾上腺素的释放[12]。血液动力学变化的影响主要由中枢交感神经系统的流出抑制介导。

本研究中两组患者在年龄、性别和体重、手术持续时间和麻醉方面的差异没有统计学意义（P>0.05）。研究结果显示，在对照组中，喉镜检查、插管、气腹和拔管后SBP、DBP和MAP均有显著升高，与有关研究结果一致[13]，说明右美托咪定能够有效降低患者麻醉期间的应激反应，维持血流动力学各项指标的稳定。在研究组患者中观察到交感神经反应的抑制现象，这种现象在Scheinin等[14]的研究中也有发现。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能激动剂，主要作用于三种类型的α2受体，α2A，α2B和α2C受体。右美托咪定的作用效果主要是镇静、抗焦虑、止痛和交感神经。已经发现，右美托咪定能降低术中和术后阿片样物质的需求[15]。本研究中发现，与对照组相比，右美托咪定注射的研究组患者接受第一次治疗的镇痛时间明显增加。对照组患者的平均镇痛时间为50 min，所有患者均获得镇痛止痛，然而研究组患者中需要镇痛的平均时间为360 min。术后24 h累积镇痛剂量要求对照组为196 mg，右美托咪定组为92 mg，说明接受右美托咪定注射组术后第1个24 h镇痛总要求减少，与相关研究结果一致[16]。α2A和α2C受体刺激在基因座中发现引起镇静，而右美托咪定对位于脊髓的类似受体的作用引起镇痛。低血压和心动过缓主要是由于其作用于位于血管运动中心的脑干的α2A受体所引起的。

本研究中Ramsay评分在拔管后1 min、15 min、30 min、45 min、60 min，患者手术后1 min平均镇静评分为对照组（1.43±0.58）分，研究组（1.42±0.54）分，两者差异无统计学意义（P>0.05）。输注右美托咪定10 min后，研究组平均得分为（2.98±0.31）分，而对照组为（1.83±0.34）分，研究组的镇静评分明显较高。拔管后和术后即刻直至60 min，输注右美托咪定的研究组的镇静评分明显升高，与有关研究结果一致[17]，说明右美托咪定具有较好的镇痛效果。对照组患者中多数患者的得分为1分，但研究组中多数患者的评分为3分，由此可以看出患者主要是通过右美托咪定产生镇静。右美托咪定具有类似的可乐定性质，但对其受体具有更高的亲和性且不存在呼吸抑制。本研究中所有患者均未观察到呼吸抑制现象。研究组中2例患者中观察到心动过缓发作，通过静脉内注射阿托品注射阿托品治疗后缓解。对照组患者中未出现心动过缓。这种低发生率的心动过缓的可能原因可能是由于输注缓慢[18]，研究显示心动过缓的发生率在快速注射右美托咪定的年轻成年人中更为常见[19]。两组患者口干率均为5.36%（3例），差異无统计学意义（P>0.05），与相关研究结果一致，均具有较高的安全性[20]。本研究中并无患者出现恶心或呕吐等不良反应，恶心呕吐发生率的下降可能是由于阿片样物质的保护作用和吸入麻醉剂的要求较低。

综上所述，使用剂量为1 μg/kg的右美托咪定输注，术中以0.5 μg/（kg·h）作为维持剂量能够很好地控制腹腔镜手术患者的血液动力学的应激反应。右美托咪定的使用可延长术后无痛期，从而降低总止痛需求。因此，右美托咪定可用作腹腔镜手术中理想的麻醉辅助剂。

[参考文献]

[1] Hata K，Kazama S，Nozawa H，et al. Laparoscopic surgery for ulcerative colitis：A review of the literature[J].Surgery Today，2015，45（8）：933-938.

[2] Ghodki PS，Thombre SK，Sardesai SP，et al. Dexmedetomidine as an anesthetic adjuvant in laparoscopic surgery：An observational study using entropy monitoring[J].Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2012，28（3）：334-338.

[3] Hassan ME，Mahran E. Evaluation of different doses of dexmedetomidine alone versus the combination of dexmedetomidine and fentanyl in sedation during awake fiberoptic intubation in oral cancer surgery patients：A prospective，randomized，double-blind clinical trial[J]. Saudi Journal of Anaesthesia，2017，11（2）：196.

[4] Manne GR，Upadhyay MR，Swadia VN.Effects of low dose dexmedetomidine infusion on haemodynamic stress response，sedation and post-operative analgesia requirement in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Indian Journal of Anaesthesia，2014，58（6）：726-731.

[5] Valdes AM，Abhishek A，Muir K，et al. Beta-blocker use associates with lower prevalence of joint pain and lower opioid requirement in people with osteoarthritis[J].Arthritis Care Res，2016，25（31）：273-277.

[6] Keniya VM，Sushma L，Ramesh N.Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal response to tracheal intubation and reduces perioperative anaesthetic requirement[J].Indian Journal of Anaesthesia，2011，55（4）：352-357.

[7] Reddy SV，Balaji D，Ahmed SN.Dexmedetomidine versus esmolol to attenuate the hemodynamic response to laryngoscopy and tracheal intubation：A randomized double-blind clinical study[J]. International Journal of Applied & Basic Medical Research，2014，4（2）：95.

[8] Surendar MN，Pandey RK，Saksena AK，et al. A comparative evaluation of intranasal dexmedetomidine， midazolam and ketamine for their sedative and analgesic properties：A triple blind randomized study[J]. Journal of Clinical Pediatric Dentistry，2014，38（3）：255-261.

[9] Cuvillon P，Nouvellon E，Marret E，et al. American Society of Anesthesiologists' physical status system：A multicentre Francophone study to analyse reasons for classification disagreement[J]. European Journal of Anaesthesiology，2011，28（10）：742-747.

[10] 王曉萍，骆翠媚，廖华.Ramsay镇静评分法在ICU血液净化患者中的应用评价[J].中国医药科学，2015，5（11）：93-95.

[11] Booker WM，French DM，Molano PA.Further studies on the acute effects of intra-abdominal pressure[J]. American Journal of Physiology，1947，149（2）：292.

[12] KrzysztofKolmus，Jan Tavernier，Sarah Gerlo. β2-Adrenergic receptors in immunity and inflammation：Stressing NF-κB[J].Brain Behavior & Immunity，2015，45（53）：297-310.

[13] Tufanogullari B，White PF，Peixoto MP，et al.Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery：The effect on recovery outcome variables[J].Anesthesia &Analgesia;， 2008，106（6）：1741.

[14] Scheinin B，Lindgren L，Randell T，et al. Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and peroperative fentanyl[J]. British Journal of Anaesthesia，1992，68（2）：126-131.

[15] Abdelmageed WM，Elquesny KM，Shabana RI，et al.Analgesic properties of a dexmedetomidine infusion after uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea[J]. Saudi Journal of Anaesthesia，2011，5（2）：150.

[16] Cicek M，Yucel A，Gedik E，et al. The effects of intra-operative low-dose dexmedetomidine infusion on postoperative pain in patients undergoing septorhinoplasty[J].Pain Clinic，2013，18（5-6）：395-402.

[17] Hassan HIEA.Dexmedetomidine versus ketofol for moderate sedation in Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography（ERCP） comparative study[J]. Egyptian Journal of Anaesthesia，2015，31（1）：15-21.

[18] Bhagat N，Yunus M，Karim HM，et al. Dexmedetomidine in attenuation of haemodynamic response and dose sparing effect on opioid and anaesthetic agents in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy-A randomized study[J]. Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr，2016，10（11）：UC01.

[19] Parikh DA，Kolli SN，Karnik HS，et al. A prospective randomized double-blind study comparing dexmedetomidine vs. combination of midazolam-fentanyl for tympanoplasty surgery under monitored anesthesia care[J]. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2013，29（2）：173.

[20] Whittington RA，Virág L. Dexmedetomidine-induced decreases in accumbal dopamine in the rat are partly mediated via the locus coeruleus[J]. Anesthesia & Analgesia，2006，102（2）：448-455.

（收稿日期：2017-09-04）