温和刺激方案在多囊卵巢综合征患者体外受精—胚胎移植中的应用研究

李霞　彭璇　段娟

[摘要] 目的 探討温和刺激方案在多囊卵巢综合征（PCOS）患者体外受精-胚胎移植周期中的临床应用。 方法 选取2015年3月～2017年6月在我院接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的PCOS患者共80例，将患者随机分为克罗米芬温和刺激方案（A组）40例和短效促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长方案（B组）40例，比较两组患者IVF周期的一般情况、促排卵参数、实验室指标及解冻胚胎移植（FET）临床妊娠率。 结果 ①两组患者年龄、不孕年限、基础FSH、基础 LH、基础 E2、体质量指数（BMI）均无统计学差异（P>0.05）；②A组使用促性腺激素（Gn）天数和Gn用量显著低于B组（P<0.05）；③两组注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）日E2、P无显著性差异（P>0.05）；而HCG日LH水平A组显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.01）；④两组获卵数、卵裂率、优质胚胎率差异均无统计学意义（P>0.05），而A组正常受精率、冷冻胚胎数低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；⑤A组中度卵巢过度刺激综合征（OHSS）率明显低于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）；⑥A组FET临床妊娠率高于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 克罗米芬温和刺激方案在PCOS患者IVF-ET治疗中有较理想的促排效果，可明显减少Gn天数及Gn总量，从而减少患者周期治疗费用；OHSS并发症发生率较低，且能获得理想的临床妊娠率。

[关键词] 多囊卵巢综合征；温和刺激方案；促性腺激素释放激素激动剂；体外受精-胚胎移植；胚胎解冻移植

[中图分类号] R714.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0090-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of mild stimulation regimen in the in vitro fertilization-embryo transfer of patients with polycystic ovary syndrome（PCOS）. Methods A total of 80 PCOS patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer（IVF-ET） in our hospital from March 2015 to June 2017 were randomly divided into group A（n=40） with clomiphene mild stimulation program and group B（n=40） with long program of short-acting gonadotropin-releasing hormone agonist. The general situation of IVF cycles， ovulation induction parameters， laboratory indicators and clinical pregnancy rate of frozen-thawed embryo transfer（FET） between the two groups were compared. Results ①There were no significant differences in age， duration of infertility， basal FSH， basal LH， basal E2， body mass index（BMI） between the two groups（P>0.05）. ②The days of gonadotropin（Gn） and the amount of Gn in the group A were significantly less than those in the group B（P<0.05）.③There were no significant differences in the E2 and P between the two groups on the day of injecting human chorionic gonadotropin（HCG）（P>0.05）. While the level of LH on the day of HCG in group A was significantly higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.01）. ④There were no significant differences in the number of gaining oocytes， cleavage rate and high-quality embryos between the two groups（P>0.05）， while the normal fertilization rate and the number of frozen embryos in group A were lower than those in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ⑤Moderate ovarian hyperstimulation syndrome（OHSS） ratein group A was lower than that in group B， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. ⑥FET clinical pregnancy rate in the group A was higher than that in the group B， without statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Clomiphene mild stimulation regimen in the PCOS IVF-ET treatment of patients has an ideal effect of promoting the ovulation induction， which can significantly reduce the Gn days and the total Gn， thereby reducing the cost of cycle treatment of patients， with low OHSS complication rate， and can gain the ideal clinical pregnancy rate.

[Key words] Polycystic ovary syndrome； Mild stimulation regimen； Gonadotropin-releasing hormone agonist； In vitro fertilization and embryo transfer； Fronzen-thawed embryo transfer

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病，发生率占育龄妇女的5%～10%。常见的临床表现为月经稀发或闭经，排卵异常或不孕，高雄激素血症或高雄临床表现，如多毛、痤疮等。一部分患者需要借助试管婴儿（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）解决生育问题。本研究通过比较PCOS患者温和刺激方案与常规长方案的临床效果，旨在探讨一个更加安全、经济、高效的促排卵方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月～2017年6月在我院接受IVF-ET治疗的PCOS不孕患者共80例，随机分为克罗米芬（clomiphene，CC）温和刺激组（A组）40例、短效促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRHa）长方案组（B组）40例。纳入标准：PCOS诊断参照2003年鹿特丹PCOS诊断标准[1]，即①长期无排卵或稀发排卵；②高雄激素体征和（或）高雄激素血症；③盆腔超声显示PCO征。具备以上3项中的任何2项，且除外其他引起高雄激素血症的疾病。排除标准：除PCOS外其他引起排卵障碍的内分泌疾病，如先天性肾上腺增生症、库欣氏综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺疾病、高催乳素血症等。两组患者年龄、不孕年限、体质量指数（Body Mass Index，BMI）、基础卵泡刺激素（basal follicle-stimulating hormone，bFSH）、基础黄体生成素（basal luteinizing hormone，bLH）、基础雌二醇（basal estradiol，bE2）等组间一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。所有患者均自愿要求接受IVF治疗且符合卫生计生委《人类辅助生殖技术规范》的IVF-ET指征并签署相关知情同意书。

1.2 促排方案

CC温和刺激方案A组：患者自月经周期第2～3天阴超监测双侧卵巢排除功能性囊肿且无大于8 mm的窦卵泡，基础性激素提示bE2<80 pg/mL，FSH<8 mIU/mL，即开始予尿促性素（HMG，丽珠制药，75 IU/支，国药准字H44020668）112.5～150 IU/d肌肉注射促卵泡发育，促排第4天予CC 50 mg/d抑制早发LH峰，持续至注射人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，HCG）（丽珠制药，2000 IU/支，国药准字H44020673）当日。根据卵泡发育及血性激素检测结果及时调整HMG用量。

GnRHa长方案B组：患者从前次月经第5天开始口服炔雌醇环丙孕酮片[商品名：达英-35，拜耳公司，（2 mg+0.035 mg）×21 s，国药准字J20140114]1片/d，共21 d，于服用第17天阴超及血激素检测双侧卵巢无功能性囊肿及优势卵泡即开始注射醋酸曲普瑞林（达必佳，德国辉灵制药，0.1 mg/支，进口药品注册证号H20160237）0.1 mg×14 d，14 d后复诊检测性激素（E2<50 pg/mL、FSH<5 mIU/mL、LH<5 mIU/mL、孕酮<0.9 ng/mL）及阴超（内膜<5 mm，双侧卵泡直径≤5 mm）均提示达垂体降调标准后，予重组人促卵泡激素[果纳芬，瑞士雪兰诺医药公司，5.5 μg（75 IU）/支，进口药品注册证号S20130055]112.5～150 IU/d皮下注射促卵泡发育。根据卵泡发育及血性激素检测情况后期酌情添加HMG，并及时调整Gn用量。

当两组不孕患者出现1个以上的主导卵泡直径≥18 mm或LH较基础值上升2倍或以上时即停用Gn，当日晚上肌注HCG 5000～10000 IU诱导卵泡成熟，A组卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）高风险则予达必佳0.2 mg皮下注射。注射后34～36 h取卵。根据男方精液参数进行常规受精或单精子卵胞质内显微注射，常规胚胎培养。

1.3 解冻胚胎移植

临床妊娠率均比较解冻胚胎移植（frozen embryo transfer，FET）周期临床妊娠率，每周期移植≤2枚胚胎，且所移植胚胎中至少1枚优质胚胎。采用激素替代方案：于月经第2～3天检测性激素及卵泡均处于早卵泡期，口服戊酸雌二醇4～8 mg/d（1 mg/片，补佳乐，拜尔医药，德国），当子宫内膜≥8 mm，予黄体酮针剂（20 mg/支，浙江仙琚制药）80 mg/d转化内膜，移植后改为黄体酮60 mg/d或黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺酮，默克雪兰诺，德国）黄体支持。FET后14 d常规验血HCG確定生化妊娠，移植后28～30 d B超提示妊娠囊及卵黄囊确定为临床妊娠。

1.4 观察指标

比较两组患者年龄、不孕年限、BMI、bFSH、bLH、bE2、Gn天数、Gn用量、HCG日E2、LH、孕酮（progesterone，P）以及获卵数、正常受精率、卵裂率、优质胚胎率、冷冻胚胎数、中度OHSS发生率以及FET周期临床妊娠率。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）即M（Q25，Q75）表示，采用Mann-Whitney U非参数检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

两组患者年龄、不孕年限、BMI、bFSH、bLH、bE2比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者促排卵参数比较

A组的Gn天数、Gn用量显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组HCG日E2、P差异无统计学意义（P>0.05），而HCG日A组LH水平显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.3 两组实验室指标及FET临床妊娠率比较

两组获卵数、卵裂率、优质胚胎率差异无统计学意义（P>0.05）；A组正常受精率、冷冻胚胎数均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；而A组OHSS发生率低于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）；80例患者中，FET共96个周期，FET临床妊娠率分别为A组70.21%（33/47），B组63.27%（31/49），A组高于B组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

PCOS是由于下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarianaxis，HPOA）功能紊乱引起的一种常见的妇科内分泌疾病，发生率占育龄妇女的5%～10%，是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱性疾病，占育龄期无排卵性不孕的50%～70%，发病机制目前尚不明确[2，3]。常见的临床表现为月经稀發或闭经、排卵异常或不孕等。一部分顽固性PCOS、排卵障碍促排卵后多次卵泡黄素化未破裂综合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）、合并盆腔输卵管因素或子宫内膜异位症者、经夫精宫腔内人工授精助孕失败者、合并男方中重度弱精者等需要借助IVF-ET解决生育问题。PCOS患者由于高雄激素及高LH基础内分泌及窦卵泡数较多等特点，对Gn反应阈值窗窄，IVF超促排卵过程较难掌握。控制Gn用量及减少卵巢高反应致中重度OHSS发生率是生殖科医生应该重视的重要环节。

IVF-ET治疗中，超促排卵是其核心内容，作为辅助生殖技术的关键环节，控制性卵巢刺激方案的选择一直是临床生殖医生关注的焦点。自从辅助生育技术问世以来，GnRHa降调联合外源性Gn刺激的长方案是IVF诱导排卵的主导方案，该方案采用GnRHa竞争性地与垂体细胞的受体结合，用药初期有一个短促的血浆促性腺激素高峰即激发作用，由于GnRHa对受体的高度亲和力，当GnRHa持续存在，大部分受体被占据并内移至细胞内，以达到垂体降调节抑制内源性FSH、LH的合成和释放，降低过早排卵导致的周期取消，但该方案也存在弊端：如促排卵时间延长、Gn用量增加，同时垂体抑制增加卵泡募集，由于PCOS基础卵泡数多，中重度OHSS发生率增加，而且高雌激素状态不利于胚胎着床。为此，临床工作中的首要问题是选择一个既安全、经济并高效的卵巢刺激方案。近年来生殖界学者认为IVF-ET的促排卵方案更应趋向于温和、方便和高效，尽可能地减少患者昂贵的医药费用，降低医源性并发症的风险，降低Gn启动剂量预防中重度OHSS发生[4]。迄今为止，微刺激方案已被公认为是预防 OHSS 发生的最有效措施之一[5]。

再者，由于实验室胚胎培养技术的不断提高及辅助生育技术（assisted reproductive techniques，ART）的不断发展，实验室操作过程中卵母细胞及胚胎的损耗已经逐渐减少，不再依靠单纯地提高获卵数而减少胚胎损失，如何既安全又经济地获得一定数量的卵母细胞，并能获得足够的可移植优质胚胎，提高临床妊娠率和出生率也是生殖临床医生关注的重点所在。微刺激/温和刺激方案操作简单[6]，在并不降低助孕治疗的临床妊娠率的前提下，不仅降低Gn在IVF周期中的用量，减少Gn的用药时间[7]，而且也降低OHSS并发症的发生率，减轻患者经济负担的同时[8]，提高其依从性[9，10]。微刺激方案是指不应用GnRHa进行垂体降调节，单纯应用Gn、CC或来曲唑（letrozole，LE）等促排卵药物促卵泡发育的一种促排卵方式。CC/Gn方案是微刺激方案中较常用的方案，但CC为人工合成的非甾体制剂，化学结构与己烯雌酚相似，是一种具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用的药物，与中枢及子宫内膜雌激素受体结合，从而抑制内源性LH峰、抑制子宫内膜发育。近些年，一些学者提出了温和刺激方案的概念[11]，如低剂量Gn方案、CC/Gn/GnRHa方案、改良自然周期方案等促排卵方案。最近几年出现的CC/Gn/GnRHa微刺激方案克服传统微刺激方案内源性LH峰提前出现、导致提前排卵的缺点，改善微刺激方案取消率高的问题，逐渐受到青睐。孙丽君等[12]研究显示，PCOS患者微刺激方案组较常规长方案组受精率、可利用胚胎数及临床妊娠率均无显著性差异，但微刺激组Gn用量较少，OHSS发生率下降。有研究[13]显示微刺激方案作用温和，Gn用量减少，OHSS发生率低，并且可以获得理想的获卵率与优胚率，在取得较高的临床妊娠率的同时，尚有剩余冷冻胚胎保存增加累积妊娠率，而且治疗费用低廉，这给了我们一个较理想的选择。最新研究[14]显示克罗米芬联合HMG组的Gn用量低于单用HMG组，而受精率、卵裂率两组无显著差异，说明克罗米芬在促排过程中的积极作用。

本研究显示，CC温和刺激组的Gn天数、Gn用量均显著低于GnRHa长方案组（P<0.01），显著缩短患者的注射时间，降低医疗费用。HCG日LH水平CC温和刺激组显著高于GnRHa长方案组（P<0.01），分析可能由于CC温和刺激组未行垂体降调节所致，所有患者无一例出现早发内源性LH峰，而HCG日两组E2、P无显著性差异（P>0.05）。尽管如此，LH并没有明显影响CC温和刺激组的胚胎质量，两组获卵数、卵裂率、优质胚胎率无显著性差异（P>0.05）；而温和刺激组正常受精率及冷冻胚胎数显著低于GnRHa长方案组（P<0.05），我们考虑由于温和刺激组未行垂体降调节，卵泡同步化相对较差，导致卵泡存在大小不均现象。从冷冻胚胎数目来看[A组（5.59±1.85） vs B组（6.80±2.23）]，在临床妊娠率类似的情况下，更多的冷冻胚胎数并未显示出明显优势及必要性。数据显示，温和刺激组FET临床妊娠率高于GnRHa长方案组（A组70.21% vs B组63.27%），但差异无统计学意义（P>0.05）。本研究比较FET临床妊娠率，减少新鲜周期高雌激素对子宫内膜容受性的影响。本研究OHSS均为中度，无一例发生重度OHSS，对于高危OHSS风险患者温和刺激组可使用GnRHa促卵泡最终成熟，降低OHSS的发生风险（A组5.0% vs B组12.5%），但差异无统计学意义（P>0.05），与文献[15]报道一致，使用GnRHa扳机较HCG扳机中重度OHSS发生可显著降低。

综上所述，温和刺激方案用于PCOS患者等高反应人群，无需进行垂体降调节，模拟生理状态下的卵子及胚胎生长发育，易于控制，可降低OHSS等并发症的风险。且方案操作相对简单，降低患者的医药费用，减少患者复诊次数，提高患者的依从性；且不降低患者的临床妊娠率，不失为PCOS等高反应人群较为安全、有效的促排卵方案选择。该研究不足之处，样本量较小，有待扩大样本量进一步研究。

[参考文献]

[1] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）[J]. Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

[2] Dumitrescu R，Mehedintu C，Briceag I，et al. The Polycystic Ovary Syndrome：An update on metabolic and hormonal mechanisms[J]. J Med Life，2015，8（2）：142-145.

[3] Trikudanathan S. polycystic ovary syndrome[J]. Med Clin North Am，2015，99（1）：221-235.

[4] Fischer D，Reisenbüchler C，R？觟sner S，et al. Avoiding OHSS：Controlled Ovarian Low-Dose Stimulation in Women with PCOS[J].Geburtshilfe Frauenheilkd，2016，76（6）：718-726.

[5] Aboulghar M. Symposium：Update on prediction and management of OHSS，prevention of OHSS[J]. Reprod Biomed Online，2009，19（1）：33-34.

[6] Baart EB，Martini E，Eijkemans MJ，et al. Milder ovarianstimulation for in-vitro fertilization reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo：A randomized controlled trial[J]. Hum Reprod，2007，22（4）：980-988.

[7] Polinder S，Heijnen EM，Macklon NS，et al. Cost-effectiveness of a mild compared with a standard strategy for IVF：A randomized comparison using cumulative term live birth as the primary endpoint[J]. Hum Reprod，2008，23（2）：316-323.

[8] De Klerk C，Macklon NS，Heijen EM，et al. The psychological impact of IVF failure after two more cycles of IVF with a mild versus standard treatment strategy[J]. Hum Reprod，2007，22（9）：2554-2558.

[9] 陳智勤，潘家坪，滕晓明. 微刺激方案在常规IVF-ET治疗失败后卵巢低反应患者中的应用[J]. 生殖与避孕，2012，32（7）：464-468.

[10] 高彦，冒韵东. 微刺激和自然周期体外受精/卵胞浆内单精子注射治疗的临床结局分析[J]. 生殖医学杂志，2013，22（1）：34-38.

[11] 段立艳，李昆明. 温和刺激方案在体外受精-胚胎移植中的作用进展[J]. 中国基层医药，2014，21（12）：1886-1888.

[12] 孙丽君，孙慧霞，钱秋然，等.微刺激促排卵方案在PCOS患者IVF中的应用[J]. 生殖与避孕，2011，31（9）：635-639.

[13] 许娟，唐淮云，汤丽莎，等. 不同促排卵方案在多囊卵巢综合征患者IVF-ET中的应用[J]. 吉林医学，2015，36（7）：1313-1316.

[14] Jiang S，Kuang Y. Clomiphene citrate is associated with favorable cycle characteristics but impaired outcomes of obese women with polycystic ovarian syndrome undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization[J]. Medicine（Baltimore），2017，96（32）：e7540.

[15] Krishna D，Dhoble S，Praneesh G，et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist trigger is a better alternative than human chorionic gonadotropin in PCOS undergoing IVF cycles for an OHSS Free Clinic：A Randomized control trial[J]. J Hum Reprod Sci，2016，9（3）：164-172.

（收稿日期：2017-10-08）