复合手术在脑动静脉畸形破裂急诊手术中的应用

陈金龙　陈锋龙　王帆　郭之通

[摘要] 目的 探討复合手术在脑动静脉畸形破裂急诊手术的优越性、安全性及改善患者的预后性。 方法 收集2016年10月～2017年7月复合手术急诊治疗脑动静脉畸形患者共8例进行回顾性分析，均在复合手术室完成手术治疗，其中2例根据术前评估仅接受开颅切除术及术中脑血管造影，根据造影情况分次切除残余畸形团；4例接受动静脉畸形栓塞加开颅切除术，先行血管内介入栓塞，然后行动静脉畸形切除加脑内血肿清除；2例接受动静脉畸形栓塞，加脑室外引流术，术后分别于2周复查头颅MRA+MRV，6个月复查头颅CTA或DSA。 结果 术前GCS评分：≥8分5例，<8分3例；手术中判断病灶Spetzler分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。大部分栓塞5例（62.5%）。无手术死亡病例，未发生与造影相关并发症。无术后颅内出血、手术相关切口感染或颅内感染。随访6个月，复查DSA或CTA均证实畸形血管团完整切除6例，残余2例；术后发生偏瘫1例，失语1例；迟发性癫痫1例，脑积水1例。 结论 利用复合手术平台治疗脑AVM，明显节省手术时间、增加手术全切率、降低手术相关并发症，改善患者预后，提高患者生存质量，减轻社会及家庭经济负担。

[关键词] 复合手术室；术中血管造影；血管内栓塞；脑动静脉畸形；显微手术

[中图分类号] R651.1+2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0045-04

[Abstract] Objective To investigate the superiority and safety of compound surgery in emergency surgery of cerebral arteriovenous malformation and rupture， and its prognosis of improvement. Methods A total of 8 patients with cerebral arteriovenous malformation（AMV） who were given combined emergency surgery from October 2016 to July 2017 were retrospectively collected. All the patients were given the surgery in the compound operation room. Two of them were only given craniotomy and intracranial angiography according to the preoperative assessment. According to angiography， the residual deformity groups were dissected in batches； 4 cases were given arteriovenous malformation embolism combined with craniotomy. Interventional endovascular embolization was carried out first before the arteriovenous malformation dissection plus cerebral hematoma removal was given； 2 cases were given arteriovenous malformation embolism， plus external ventricular drainage. After 2 weeks， the cranial MRA+MRV was reviewed after the surgery， and the cranial CTA or DSA was reviewed after 6 months. Results Preoperative GCS score： ≥8 points in 5 cases， and <8 points in 3 cases； the Spetzler grading of lesions was judged in the surgery： 1 case in grade Ⅰ， 2 cases in grade Ⅱ， 3 cases in grade Ⅲ， 1 case in grade Ⅳ and 1 case in grade Ⅴ. Most embolisms were in 5 cases（62.5%）. No surgical deaths were detected， no complications related to angiography were seen， and no postoperative intracranial hemorrhage， surgical incision-related infection or intracranial infection were observed. The patients were followed up for 6 months， and re-tests of DSA or CTA confirmed the complete removal of malformation vascular mass was in 6 cases， and residue in 2 cases； postoperative hemiplegia was in 1 case， and aphasia was in 1 case； delayed epilepsy was in 1 case， and hydrocephalus was in 1 case. Conclusion The treatment of brain AVM by using the composite surgical platform can significantly save the operation time， increase the total resection rate， reduce the operation-related complications， improve the prognosis of patients， improve the quality of life and lessen the financial burden on the society and the family.

[Key words] Compound operation room； Intraoperative angiography； Endovascular embolization； Cerebral arteriovenous malformation； Microscopic surgery

脑动静脉畸形是一种先天性脑血管发育异常的疾病，其主要特征为颅内异常增生的血管导致颅内血流动力学的紊乱，在有或无诱因下常以破裂出血为最常见影像学特征[1]。对于脑动静脉畸形破裂急性出血合并脑内血肿的患者，急诊静脉畸形病灶清除同时行血肿清除减压为手术最佳方案[2]。

复合手术室是指将DSA等影像检查系统安装在外科手术室中，可以在同一手术间进行外科手术并进行术中血管造影，将外科手术治疗及血管造影、血管内介入栓塞治疗相结合的一种新型手术配置[3，4]。对于急性破裂出血动静脉畸形的治疗，复合手术优势明显，在手术切除畸形病灶时可以进行术中脑血管造影明确畸形病灶是否残留，手术切除与术中脑血管造影相结合；或先行介入栓塞部分畸形血管团及主要供血动脉，以彻底切除畸形病灶[5]。本文回顾性探讨我院在复合手术下手术治疗的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年3月～2017年7月急诊收治的AVM破裂出血，均经头颅CT检查明确脑出血并行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确诊AVM出血的患者8例；患者平均年龄（35±4.34），性别（男5例、女3例）、术前出血量（<20 mL 5例，20～40 mL 2例，>40 mL 1例）、术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）（≥8分5例，<8分3例）、AVM Spetzler & Martin分级（Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例）等基线资料。

1.2 方法

（1）开颅切除术及术中脑血管造影：患者入院后行头颅CT明确脑出血后，急诊行DSA确诊为AVM出血，复合手术室开颅行动静脉畸形切除加脑内血肿清除，术中DSA造影，根据畸形血管残余位置及范围，再次畸形血管切除至满意后关颅。（2）动静脉畸形栓塞加开颅切除术：患者入院后行头颅CT明确脑出血后，急诊行DSA确诊为AVM出血，于复合手术室先行血管内介入栓塞后行动静脉畸形切除加脑内血肿清除，术中DSA造影，根据畸形血管残余位置及范围，再次畸形血管切除至满意后关颅。（3）动静脉畸形栓塞加脑室外引流术：患者入院后行头颅CT明确脑出血后，急诊行DSA确诊为AVM出血，根据患者出血量少但破入脑室，于复合手术室先行血管内介入栓塞，应用ONYX栓塞部分畸形病灶及部分供血动脉，然后行脑室钻孔引流术。

患者入院后明确脑出血后，DSA确诊为AVM出血，立即复合手术室部分栓塞后，开颅行动静脉畸形切除加脑内血肿清除，术中DSA造影，根据畸形血管残余位置及范围，再次畸形血管切除至满意后关颅。见封三图3。

1.3随访

术后两周行头颅MRA+MRV；术后6个月进行临床随访，术后以脑积水、肢体功能障碍、癫痫大发作等作为术后并发症统计例数。格拉斯哥预后分级（Glasgow outcome scale， GOS）：5分为恢复正常生活，可有轻度神经功能缺损；4分为轻度残疾，但可独立生活，可在保护下进行工作；3分为重度残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存状态；1分为死亡[6]。改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）：0分完全无症状；1分无明显功能障碍，即尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分轻度致残，即不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照料自己日常事务；3 分中度残疾，即需部分帮助，能独立行走；4分中重度致残，即不能独立行走，日常生活需要帮助；5分重度致残，即卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人[7]，评价预后。

2 结果

2.1 患者术前一般资料情况

术前将患者年龄、性别、术前出血量、术前格拉斯哥昏迷评分、AVM Spetzler & Martin分级等基线资料具体分析。见表1。

2.2患者术后预后情况

术后随访6个月，复查DSA或CTA均证实畸形血管团完整切除6例，残余2例；术后发生偏瘫1例，失语1例；迟发性癫痫1例，脑积水1例。见表2。

3 讨论

目前针对脑动静脉畸形的主要治疗方法主要有介入治疗、外科开颅手术治疗及γ-刀放射治疗三种。脑动静脉畸形病灶破裂出血后，有较高的再出血风险，如能急診手术一次性完整切除脑动静脉畸形病灶，可减少再出血风险，大大提高患者预后，因此复合手术室的建立将针对AVM的治疗提出了新的要求。

3.1 术前评估的重要性

脑动静脉畸形破裂出血的急诊手术，术中常常可能出现大出血，血管处理不当等原因致严重后果；因此术前评估尤为重要，术前评估有助于我们选择合理的手术方案[8]；本研究8例病例其中2例根据术前评估行开颅切除术及术中脑血管造影，根据造影情况分次切除残余畸形团；4例动静脉畸形栓塞加开颅切除术，先行血管内介入栓塞，然后行动静脉畸形切除加脑内血肿清除；2例行动静脉畸形栓塞，因出血量少但破入脑室的患者，加脑室外引流术。术前GCS评分：≥8分5例，<8分3例；出血量：<20 mL 5例，20～40 mL 2例，>40 mL 1例；手术中判断病灶Spetzler分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。对于AVM并出血的急诊术前检查我们总结以下几点经验：①对于AVM并出血术前检查，CTA检查是必须且迅速的，因其发病的特殊性，很多患者入院时已出现瞳孔散大、CGS<8分的情况；同时术前CTA能帮助我们更好的选择手术方案[8]。②对于自发性出血合并蛛网膜下腔出血的患者，术前CTA或DSA能帮助我们排除是否存在AVM合并动脉瘤的情况，综合考虑设计手术治疗方案[9]。③AVM急性颅内血肿量大（幕上30 mL以上，幕下10 mL 以上），有明显的占位效应及神经功能障碍，我们更应积极处理，改善预后[8]。

3.2 复合手术的技巧

对于急诊AVM复合手术治疗中，本文体会如下：①开颅时为达到充分显露，骨窗要足够大，既要利于清除血肿，又要使畸形血管团及供血动脉暴露在骨窗范围内[10]；②先栓塞一半的大供血动脉，开颅切断主引流静脉，其中最为重要的是硬脑膜上的供应血管，因为大的引流静脉有可能附着咋硬脑膜上[11]。③尽量在畸形血管团周边分离，减少对功能区的牵拉损伤，尽可能保留功能动脉；对于功能区域的AVM，不可盲目扩大手术范围，首先因以清除血肿减压，挽救生命为第一要务，再畸形血管团部分切除。对于功能区域残留AVM，只能在二期手术性AVM栓塞或γ-刀放射[12]。④术中最少3次造影，辅助术前诊断不清、小的供血动脉及引流靜脉以及判断残留情况[13]。⑤术中低血压的控制，一方面能有助于我们进行手术，另一方面减少血压引起的再次出血情况[14]。⑥对于出血破入脑室，术中脑室引流管置管是必须的，可以防止脑室引流管堵塞，反复冲洗，避免脑积水的形成；同时注意引流管放置时间，防止颅内感染形成[15]。

3.3 随访预后情况

本组患者随访6个月，复查DSA或CTA均证实畸形血管团完整切除4例，残余4例；术后发生偏瘫1例，失语1例；迟发性癫痫1例，脑积水1例；改良Rankin量表评分：0分（完全无症状）0例，1分（无明显功能障碍）4例，2分（轻度致残）1例，3分（中度致残）1例，4分（中重度致残）1例，5分（重度致残）1例；按GOS预后评分：5 分（恢复良好） 4 例，4 分（轻度残疾）2 例，3 分（重度残疾）2例，2 分（植物生存）0 例，1 分（死亡）0 例；通过与其他学者比较[16-18]，本组预后情况相对于单纯栓塞或单纯显微外科手术，具有一定的优越性。

总之，复合手术室将显微外科手术、血管内介入栓塞治疗、介入与手术结合及DSA造影影像相结合，对于脑AVM治疗的最大优势在于将畸形团切除后未关颅时可行造影检查，对于破裂出血动静脉畸形的治疗，复合手术优势明显[19]；在手术切除畸形病灶时可以进行术中脑血管造影明确畸形病灶是否残留，手术切除与术中脑血管造影相结合，以彻底切除畸形病灶，避免二期手术治疗的风险，改善患者生存质量。

[参考文献]

[1] 白如林，黄承光，陈怀瑞，等. 脑动静脉畸形治疗的目标及策略[J]. 中华神经外科杂志，2006，（8）：467-469.

[2] 梁学军，王辉，刘党奇，等. 颅内动静脉畸形的治疗选择[J]. 临床和实验医学杂志， 2013，（1）： 36-37，39.

[3] Iihara K，Satow T，Matsushige T，et al. Hybrid operating room for the treatment of complex neurovascular and brachiocephalic lesions[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2013， 22（8）：e277-285.

[4] Murayama Y，Arakawa H，Ishibashi T，et al. Combined surgical and endovascular treatment of complex cerebrovascular diseases in the hybrid operating room[J]. J Neurointerv Surg，2013，5（5）：489-493.

[5] 张海峰，梁国标，于春泳，等.在复合手术室治疗脑动静脉畸形的初步探讨[J]. 中国临床神经外科杂志，2016，（4）：196-199.

[6] 冯文峰，王刚，张国忠，等. 复合手术治疗颅内复杂破裂动脉瘤的效果分析[J]. 中国脑血管病杂志，2017，14（9）：478-483.

[7] 葛云鹏，张鸿祺. 术前栓塞联合显微外科手术治疗颅内动静脉畸形的效果分析[J]. 中国脑血管病杂志，2017， 14（3）：145-148，158.

[8] 唐爽，蒋永明，龙勇，等. 复合手术平台治疗脑动静脉畸形[J]. 中国临床神经外科杂志，2017，22（1）：1-3.

[9] 孙纪军，刘力峰，陶树新，等. 自发性蛛网膜下腔出血病因学分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2015，18（18）： 27-29.

[10] 张永力，孙玉明，刘方军，等. 显微外科手术联合不同方法治疗高级别颅内动静脉畸形[J]. 中国脑血管病杂志，2012，9（10）： 505-509.

[11] 陶英群，梁国标. 脑动静脉畸形破裂出血急诊手术治疗[J]. 中国临床神经外科杂志，2013，18（8）：455-457.

[12] 赖湘，叶敏，张文波，等. 脑动静脉畸形破裂出血的个体化治疗体会[J]. 广东医学，2015，36（7）：1030-1032.

[13] 黄戈，冯正健，李小辉，等. 介入栓塞术治疗脑动静脉畸形的疗效及影响因素[J]. 中国老年学杂志，2015，35（2）：317-319.

[14] 黄碧燕，吴春梅，陈碧珠. 复合手术室在脑血管畸形切除中的优势及配合[J]. 中国伤残医学，2013，21（6）：122-123.

[15] 张占伟，喻坚柏，罗刚. 合并脑室出血的小脑幕区脑血管畸形的急诊血管内治疗（附18例报道）[J]. 中国临床神经外科杂志，2017，22（5）： 327-329.

[16] 王和功，郑华煜，杨慧东，等. 出血性动静脉畸形的显微外科治疗体会[J]. 中华神经外科疾病研究杂志， 2017， （2）：163-164.

[17] 王文蕾，任歆，杨敬，等. 脑动静脉畸形232例手术疗效分析[J]. 贵州医药，2017，（4）：373-375.

[18] 诸德源，方亦斌，刘建民，等. 血管内介入栓塞联合伽马刀治疗颅内动静脉畸形的研究进展[J]. 中国脑血管病杂志，2017，14（7）：390-393.

[19] 冯文峰，王刚，张国忠，等. 复合手术在颅内复杂血管疾病治疗中的应用[J]. 中华神经外科杂志，2016，32（7）：701-705.

（收稿日期：2017-10-12）