小脑动静脉畸形伴出血显微手术治疗

索书涛　薛胜祥　彭小健　赵天智

[摘 要] 目的：探讨小脑动静脉畸形伴出血行显微手术清除血肿并切除畸形的临床疗效。方法：回顾性分析我院神经外科在2009年3月至2014年4月期间收治30例小脑动静脉畸形伴出血患者临床资料，所有患者行显微手术清除血肿并切除畸形。结果：完整切除畸形血管25例（83.3%），次全切除5例（16.7%）。术后按GOS评分，病人恢复良好21例（70.0%），轻残6例（20%），重残2例（6.7%），植物生存1例（3.3%）。结论：显微手术治疗小脑动静脉畸形伴出血疗效显著，可降低患者致残率。

[关键词] 小脑动静脉畸形；脑出血；显微手术；血肿；临床疗效

中图分类号：R651 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-023-02

DOI：10.11876/mimt201506009

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of Microsurgery for the treatment of Cerebella arteriovenous malformation and hemorrhage. Methods： 30 patients with Cerebella arteriovenous malformation and hemorrhage selected from March 2009 to April 2014.Removed the hematoma and excised the malformation by the emergency microsurgery. Results： There are 25 cases（83.3%）with the total resection of malformed blood vessels and 5 cases （16.7%） with subtotal resection.According to the GOS grade， there were 21 cases 70.0%） with good recovery， 6 cases （20.0%） with slight disability， 2 cases （6.7%） with severe disability and 1 case with vegetative state. Conclusion： Microsurgery is an effective method for the treatment of cerebella arteriovenous malformation and hemorrhage disease， reduce the rate of disability.

[Key words] Cerebella arteriovenous malformation；Intracraninal hemorrhage；Microsurgery；Hematoma；Clinical efficacy

脑动静脉畸形（AVM）又称为脑血管瘤，血管性错构瘤，是一种局部脑血管发育异常导致先天性脑血管疾病[1]。其最常见首发症状为脑出血，研究表明，出血后患者死亡率可达10%[2-3]。小脑AVM占脑AVM10%左右，小脑AVM出血常常会导致脑内血肿和蛛网膜下腔出血，危害第四脑室和脑干，进而引起脑疝[4-6]。本文回顾性分析我院神经外科2009年3月至2014年4月期间收治小脑动静脉畸形伴出血30例患者临床资料，探讨显微手术清除血肿并切除畸形临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月至2014年4月收治小脑动静脉畸形（AVM）伴出血患者30例，其中，男19例，女11例，年龄10～51岁，平均年龄（27.6±4.1）岁，患者发病至入院时间5～21h。首发症状以头痛、恶心、呕吐等急性颅内压力上升为主，昏迷16例，头痛14例，伴有意识障碍12例，脑积水16例，偏瘫11例，癫痫6例。根据GCS对患者进行评分：13～15分9例，9～12分8例，5～8分10例，3～4分3例。同时征得患者家属同意并签署手术知情同意书。

1.2 影像学资料

术前对所有患者行头颅CT检查，确诊为小脑半球或蚓部血肿27例，小脑内出血点状或团状高密度影3例。MRI检查，小脑半球AVM 15例，小脑蚓部AVM 13例，桥脑小脑角AVM 2例。其中21例血肿量<40mL，9例血肿量为>40mL。根据Spetzler-Martin分级：I级患者8例，II级9例，III级9例，IV级4例，V级0例。

1.3 手术方法

所有患者行急诊显微手术，全身麻醉，术中均应用B超定位，切口尽可能靠近病灶，其中21例患者采用枕下正中入路手术，3例患者枕下旁正中入路，4例患者后正中外拐入路，CPA入路2例。切口切开后，先清除血肿，再找出畸形血管病行后续切除手术，术中需夹闭供血动脉。术中若出现畸形血管与小脑主要组织结构较难分离现象，则行次全切除。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件处理分析，计量资料采用t检验处理，并用（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，当P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

30例患者术中所见症状符合小脑静动脉畸形特征，行切除术后取所有患者畸形血管团进行病理切片检查，均确诊为小脑动静脉畸形。其中，AVM直径0～2.5cm17例，直径2.6～5cm 8例，直径5.1～7.5cm 5例。本组病例所行手术均在显微镜下进行，完整切除畸形血管25例（83.3%），次全切除5例（16.7%）。术后对30例患者随访6个月，按GOS评分，病人恢复良好21例（70.0%），轻残6例（20%），重残2例（6.7%），植物生存1例（3.3%），随访患者中未出现二次出血。

3 讨论

脑动静脉畸形（AVM）发病数量占脑血管畸形总数90%以上，占颅内病变5%～9%，常发病于20～45岁人群[7-9]。小脑AVM是脑静脉畸形一种，主要由于小脑部分静脉和动脉之间缺乏毛细血管，导致小脑部分静脉和和动脉之间直接连通进而形成小脑动静脉畸形，根据发病部位不同可以分为：第四脑室型、小脑半球型、小脑蚓部型和桥脑小脑角型，其中病灶位于小脑半球和小脑蚓部最为常见，该病常见三种首发表现为脑出血、头痛和癫痫。首发症状为脑出血患者占52%～77%，患者首次脑出血死亡率达到10%左右，二次出血死亡率上升到13%，残疾率则更高[10-11]。MRI可以提供患者清晰畸形血管以及小脑AVM形状和周围脑组织之间关系，为手术提供大量有用信息[12]。

研究结果表明，急诊开颅并通过显微技术摘除畸形血管是治疗小脑动静脉畸形伴出血首选治疗方法，能够有效拯救患者生命。手术需要注意：1）手术切口要足够大，以便为医师提供良好手术视野，术中应首先清除血肿，有利于手术进行；2）AICA、SCA和PICA均是小脑AVM主要供血动脉，但这些血管交错复杂，同时给脑干供血，所以这就要求神经外科医师对这种血管分布了如指掌，避免误伤；3）在手术显微镜下先找出供血动脉进行阻断（尽量贴近畸形血管团），再切断引流静脉，同时尽可能保留正常动脉，注意判断血流流向和血管性质，避免发生误判[13-14]；4）分离血管时，注意保护血管周围脑神经，避免损伤；5）小脑动静脉畸形涉及到小脑内主要结构组织或者主要血管时，分离较难，则可以不全部切除，避免损害脑神经；6）切除畸形血管团之后，要注意检查是否有畸形血管残留，止血要彻底[15]。

参 考 文 献

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：806.

[2] 刘作勤.脑动静脉畸形诊治[C].//第八届中国介入放射学大会论文集.2008：73-74.

[3] 黄进兴. 小脑动静脉畸形伴出血急诊显微手术治疗[J]. 河北医学，2012，06：799-801.

[4] 董克辛，姜大宇，汪新宇，等.脑动静脉畸形并脑内血肿外科治疗[C].//中国医师协会神经外科医师分会第六届全国代表大会论文集.2011：471-472.

[5] 张永力，石祥恩，孙玉明，等.复杂脑动静脉畸形临床表现及显微手术治疗[C].//2011北京市神经外科年会论文集.2011：1-4.

[6] 张洪强. 脑动静脉畸形显微外科手术治疗（附83例病例资料）[D].大连：大连医科大学，2013.

[7] 杨东军，段光辉，马立刚，等.急诊显微手术治疗脑动静脉畸形破裂出血[J].临床神经外科杂志，2012，09（1）：6-8.

[8] Gross，B.A.，Du，R..Surgical and radiosurgical results of the treatment of cerebral arteriovenous malformations[J].Journal of clinical neuroscience： official journal of the Neurosurgical Society of Australasia，2012，19（7）：1001-1004.

[9] 池国男. 脑动静脉畸形显微外科手术治疗（附109例病例资料）[D].吉林大学，2011.

[10] 白如林，黄承光，陈怀瑞等.脑动静脉畸形治疗目标及策略[J].中华神经外科杂志，2006，22（8）：467-469.

[11] Davies，J.M.，Yanamadala，V，Lawton，M.T. et al.Comparative effectiveness of treatments for cerebral arteriovenous malformations： Trends in nationwide outcomes from 2000 to 2009 [J]. Neurosurgical focus，2012，33（1）：E11.

[12] 闫海.127例脑动静脉畸形治疗体会[D].沈阳：中国医科大学，2012.

[13] Starke RM，Komotar RJ，Hwang BY et al.Treatment guidelines for cerebral arteriovenous malformation microsurgery.[J].British journal of neurosurgery，2009，23（4）：376-386.

[14] 李征. 低级别幕上脑动静脉畸形显微外科手术与血管内栓塞疗效对比[D].宁夏医科大学，2013.

[15] 黄常坚，岑远光，江南凯，等.脑动静脉畸形破裂出血37例显微手术治疗分析[J].中国临床新医学，2012，05（1）：32-34.