经肛门内镜微创手术治疗直肠占位的临床体会(附53例报告)*

封益飞，王诗佳，张 悦，吉 冰，钱文伟，季东健，张冬生，胥子玮，王 勇，傅 赞，孙跃明

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京，210029)

经肛门内镜微创手术治疗直肠占位的临床体会(附53例报告)*

封益飞，王诗佳，张 悦，吉 冰，钱文伟，季东健，张冬生，胥子玮，王 勇，傅 赞，孙跃明

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京，210029)

目的探讨经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)治疗直肠占位性病变的应用效果。方法总结2013年2月至2016年12月接受TEM治疗的53例直肠占位患者的临床资料，分析TEM在直肠占位性病变治疗中的应用效果。结果本组53例均成功施行TEM，其中49例行直肠壁全层切除，4例行黏膜下及肌层部分切除。手术时间20～100 min，平均(42.8±14.3) min；术中出血量5～45 ml，平均(8.2±4.4) ml。术中2例中上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔，立即行腹腔镜下一期修补成功，术后未发生腹腔及盆腔感染。本组均无围手术期死亡病例，术后4例(7.5%)发生并发症，其中1例术后出血、1例尿潴留、1例肺部感染、1例直肠创面感染，均保守治疗痊愈。术后住院1～13 d，平均(4.5±2.6) d。术后随访5～52个月，平均(23.4±7.3)个月，均未发现肿瘤复发、转移及控便、排便功能障碍。结论TEM是安全的，其微创性、疗效均优于传统经肛直肠肿瘤切除术，可作为适合局部切除直肠病灶的首选治疗方法。

直肠疾病；经肛门；内窥镜检查；外科手术，微创性

经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)是相对较新的微创外科技术，已被广泛用于直肠良恶性疾病的治疗，可同时完成直肠肿瘤的切除、止血与缝合[1-2]。与传统经肛直肠肿瘤局部切除术相比，TEM拥有更清晰的视野、更好的显露效果，能真正做到精准切除，同时对于位置较高的直肠肿瘤也可经TEM途径切除，适于距肛缘4～20 cm病变的切除。此外，与肠镜下切除相比，TEM还可全层切除病变处直肠壁，切缘更加得到保证，并可在直视下缝合创面，减少术后出血、感染的发生[3]。自2013年2月南京医科大学第一附属医院结直肠外科获得TEM设备并开始临床应用，至2016年12月，共53例患者接受TEM，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择适合局部切除的直肠良性病变或高分化的早期直肠癌患者行TEM，开展初期对病变位置、大小的要求较严格，仅选择距肛缘4～12 cm、病变直径<3 cm、占肠腔<1/3的直肠病变；后期操作经验丰富后适当放宽了对病变位置及大小的要求，病变位置距肛缘3～15 cm，肿块直径≤5 cm，占据肠腔≤50%。病例均由术者亲自行直肠指检，记录肿瘤大小、活动度、距离肛缘距离、占肠腔的范围、具体位置等信息，术前常规行全结肠镜检查排除同时性多原发病变，并经内镜超声检查评估肿瘤的浸润深度(T分期)；对于术前病理明确诊断为直肠癌的患者，均常规行直肠磁共振检查，评估T分期及区域淋巴结情况。排除术前检查提示肛门括约肌功能不良的患者。

1.2 临床资料 2013年2月至2016年12月南京医科大学第一附属医院结直肠外科接受TEM的直肠占位患者53例，其中男31例，女22例；39～83岁，平均(59.5±12.6)岁。术前患者均经肛门指检、结肠镜检查及经内镜超声检查，结合结肠镜下活检结果，术前诊断为直肠腺瘤(包括绒毛管状腺瘤、管状腺瘤)23例，早期直肠癌18例，进展期直肠癌1例，非肿瘤性直肠息肉、直肠黏膜下结节11例。直肠病变直径1～5 cm，平均(2.86±0.89) cm；病灶距肛缘距离3～15 cm，平均(5.5±2.8) cm。病灶在直肠的部位：直肠前壁19例，后壁14例，左侧壁12例，右侧壁8例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前1 d下午行肠道准备，不使用口服抗生素。术前半小时预防性应用抗生素，不留置胃管，麻醉后留置尿管。

1.3.2 TEM手术系统 我们使用的是由德国制造的TEO手术系统，4 cm、12 cm或20 cm的轴长可供选择，使用多关节活动臂装置固定于手术台上。TEO直肠镜上有4个用橡胶袖套密封的通道，其中一个通道供腹腔镜进入，并与显示器相连，与普通腹腔镜手术时的屏幕显示一致；另3个通道类似于腹腔镜的操作孔，可根据需要置入器械，包括特制的组织镊、持针钳、剪刀及Harmonic超声刀等。

1.3.3 麻醉与体位 选用静吸复合气管内插管全身麻醉。患者取高分腿膀胱截石位，根据手术需要调整为头低脚高位。

1.3.4 操作方法[4-6]妥善连接TEM的配套装置，适度扩肛，将已润滑的直肠镜缓慢插入直肠，盖上直肠镜后面板，插入双目镜、电视镜，连接各管线。向直肠内注入CO2，压力控制在8～10 mmHg。腔镜直视下找到病灶后将直肠镜固定在手术床上。在显示屏上仔细观察病灶形态、大小，并确认直肠镜位置合适后，将Harmonic超声刀置入直肠。首先于病灶四周电灼出拟切除界线，良性病灶切缘距病变0.5 cm，恶性病灶切缘距病变边缘≥1 cm。根据术前直肠内超声及直肠指检结果确定肠壁切除深度，良性病变及局限于黏膜层的病变行黏膜下及部分肌层的切除，如果浸润深度至黏膜下层或更深，则行肠壁全层切除。切除时首选超声刀，止血效果好，不会因出血而影响后续缝合。切除完成后，用3-0 VICRYL可吸收线间断缝合关闭创面，如果操作不困难，则推荐行纵向缝合，不会引起肠腔狭窄。如果病灶较小，或纵向缝合困难也可行横向缝合。见图1。

图1 TEM设备连接及术中操作(A:TEM设备；B:连接完成后；C:手术全景；D:标记切线；E:超声刀切除肿物；F:缝合创面)

1.4 标本处理 切下的肿瘤标本均用大头钉将其边缘固定在小块塑料泡沫上，留存标本照片，送快速病理及常规病理检查。

1.5 术后处理 麻醉恢复后即鼓励患者早期下床活动，术后第1天开始进食，并拔除尿管，如无出血、发热等并发症，肠功能恢复后即可出院，定期随访。

2 结 果

本组53例均成功施行TEM，其中49例行直肠壁全层切除，4例行黏膜下及肌层部分切除。手术时间20～100 min，平均(42.8±14.3) min；术中出血量5～45 ml，平均(8.2±4.4) ml。术中2例腹膜返折上方直肠前壁肿瘤行全层切除时直肠穿孔，立即行腹腔镜下直肠穿孔修补，并行盆腔冲洗，留置盆腔引流管，术后未发生腹腔、盆腔感染，患者顺利出院。

本组无围手术期死亡病例，未发生尿道损伤、直肠阴道瘘、直肠狭窄等较严重并发症；术后4例(7.5%)发生并发症，包括:术后出血1例，为术后第1天开始经肛门排鲜血，量<50 ml，第2天开始排少量淡血性液体，予以纱布填塞，保守治疗后痊愈；尿潴留1例，该患者有前列腺增生病史，予以留置导尿管1周后痊愈；肺部感染1例，抗感染治疗后痊愈；术后持续低热伴肛门区明显疼痛1例，无其他感染证据，考虑直肠创面感染，经抗感染治疗后痊愈。

术后病理学检查提示早期直肠癌(pT1期)17例；进展期直肠癌(pT2期)2例；直肠腺瘤23例，其中绒毛管状腺瘤20例，管状腺瘤3例；神经内分泌肿瘤3例；非肿瘤性直肠息肉6例；其中炎性息肉3例，增生性息肉1例，纤维上皮性息肉1例，混合性息肉1例；直肠间质瘤2例。标本切缘均进行病理学检查，无病灶残留。本组2例患者术后病理确诊为T2期，1例术前分期为T1～2N0，距肛缘4 cm，患者保肛意愿强烈，行TEM切除直肠肿瘤，术中快速病理示肿瘤灶累及肠壁肌层中部，与患者家属进行沟通后，未追加手术，术后行同步放化疗50Gy/25F，随访3年至今，未发现复发及转移；1例术前MR及内镜超声评估为T1，术后1周行补救性直肠癌根治术，再次手术病理未见肿瘤残留及区域淋巴结转移。

本组患者术后住院1～13 d，平均(4.5±2.6) d。术后患者均按期随访，随访5～52个月，平均(23.4±7.3)个月，均未发现肿瘤复发、转移及控便、排便功能障碍。

3 讨 论

20世纪80年代初，德国Buess教授研发出一套独特的手术用直肠镜系统，即TEM技术[1,7]，相较传统经肛直肠肿物局部切除术，TEM的优势在于提供宽敞的术野与操作空间，对早期直肠癌、直肠良性肿瘤可全层切除，且局部复发率较低[8-9]；具有手术风险降低、手术创伤小、住院时间缩短、医疗费用降低等优势，使患者获益，目前国内已有不少结直肠外科中心开展此技术[3,10]。

准确的术前评估与临床分期有助于首次治疗决策的选择，本研究中53例患者术前均由经验丰富的术者亲自行直肠指检，详细了解肿瘤大小、活动度、距肛缘距离、占肠腔的范围、具体位置等相关信息，并评估肛门括约肌张力、收缩力。同时常规行全结肠镜检查，避免遗漏近端病变；术前病理明确诊断为直肠癌的患者，均常规行直肠磁共振检查，评估T分期及区域淋巴结情况。笔者认为，与MRI检查相比，经内镜超声检查能更准确地评估肿瘤浸润深度(T分期)，对于准备行TEM的患者，我们术前常规行经内镜超声检查。全面的术前评估，最大程度地减少了术前分期不足或分期过度，保证了手术的顺利开展，缩短了手术时间，这是TEM获得良好疗效的关键。

TEM行直肠肿物的切除可依据侵犯深度行黏膜下层及部分肌层切除，也可行直肠壁的全层切除，以确保环周切缘的可靠性。McCloud等[11]报道了行TEM的直肠腺瘤患者，切缘阳性者术后6个月与12个月的复发率高达21.4%与30.8%，而切缘完整、阴性者术后复发率仅为0与2.6%。因此，完整、阴性的环周切缘是降低直肠腺瘤TEM术后复发率的关键因素。笔者认为，良性病灶，切缘可距病变0.5 cm；恶性病灶，则切缘至少大于1 cm。根据术前直肠内超声及直肠指检结果确定切除肠壁的深度，良性病变及局限于黏膜层的病变，行黏膜下及部分肌层切除；如浸润深度至黏膜下层或更深，则行肠壁全层切除。术中将切除的病变送快速病理，明确病变性质、浸润深度、周边切缘及底部切除面是否阴性。本组患者术后病理均证实切缘阴性，定期随访无局部复发病例。但对于T2期以上的直肠癌，因具有一定的淋巴结转移率，行TEM局部切除仍需慎重，对于保肛意愿强烈的患者可先行新辅助放化疗，再行TEM，也可行TEM全层切除后根据术后病理考虑追加手术或放化疗[12]。

作为一种手术操作，TEM也会带来相应并发症，常见的术后并发症有出血、肛周感染、尿潴留、术后肛门失禁、直肠狭窄等[3]。此外，腹膜返折以上的病灶，较容易切通肠壁而进入腹腔，但术中较容易发现，如肠腔内气压下降、患者腹部隆起等，术中及时发现后可于镜下行肠壁缺口缝合术，本组中2例患者术中切通肠壁进入腹腔，均即刻行腹腔镜下缝合，术后未出现相应并发症。本组病例无围手术期死亡，无尿道损伤、直肠阴道瘘、直肠狭窄等较严重并发症发生，术后4例(7.5%)发生短期保守治疗可痊愈的并发症。笔者认为，TEM直肠全层切除是安全的，但对于腹膜折返线以上的直肠前壁肿瘤，如采用TEM全层切除需十分谨慎。如果切通肠壁应及时修补，风险是相对可控的[13-14]。本研究也发现，手术时间、术中出血量、术后住院时间均得到明显缩短，此外，本研究还随访分析了患者术后功能恢复、复发及并发症情况，53例患者均未发生肿瘤复发转移或疾病复发，且随访期内均未发现控便、排便功能障碍，再次证实了TEM的安全性、有效性。

综上所述，严格的病例筛选、规范的治疗、密切的术后随访，可在保证TEM治疗效果的前提下，发挥微创优势，改善患者的生活质量与术后体验，可作为适合局部切除直肠病灶的首选治疗方法。

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(英文编辑：柳悄然)

Applicationoftransanalendoscopicmicrosurgeryin53patientswithrectalneoplasms

FENGYi-fei,WANGShi-jia,ZHANGYue,etal.
DepartmentofColorectalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029，China

Objective:To investigate the effect of transanal endoscopic microsurgery (TEM) in the treatment of rectal lesions.MethodsClinical data of 53 patients with rectal lesions treated by TEM between Feb.2013 and Dec.2016 were collected and the effect of TEM in treating rectal lesions was analyzed.ResultsAll 53 patients were performed TEM successfully.Surgical procedures included the full-thickness excision (49 cases) and submucosal and partial muscular excision (4 cases).The average operation time was (42.8±14.3) min (range 20-100 min).The mean operative blood loss was (8.2±4.4) ml (range 5-45 ml).Perforation into the peritoneal cavity occurred in two cases with upper middle anterior wall tumors while full thickness excision was done by TEM,and closed immediately via laparoscopic suturing without developing peritonitis or pelvic infection.There were no perioperative deaths.Postoperative complications were identified in 4 cases (7.5%),including 1 case of postoperative hemorrhage,1 case of urinary retention,1 case of pulmonary infection,and 1 case of rectal wound infection,and cured through conservative treatment.The average hospital stay after the procedure was (4.5±2.6) d (range,1-13 d).The mean follow-up time was (23.4±7.3) months (range,5-52 months).None of the 53 patients were found any recurrence or metastasis.And no control or defecation dysfunction was found during the follow-up.ConclusionsTEM is a safe and effective procedure.It is superior to traditional transanal local excision in both minimally invasive effect and curative effect.TEM is now considered as the first choice for rectal local excision.

Rectal diseases;Transanal;Endoscopy;Surgical procedures,minimally invasive

1009-6612(2017)10-0753-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.753

教育部基金项目(编号：2012YQ030261)；江苏省科技厅基础研究计划项目(编号：BK20131448)

孙跃明，E-mail：jssym@vip.sina.com

封益飞(1982—)男，南京医科大学第一附属医院结直肠外科主治医师，主要从事结直肠外科的研究。

R657.1

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2017-07-18)