腹腔镜与开腹残胃复发癌根治术的疗效、安全性比较

方兴超，史良会

(皖南医学院第一附属医院，安徽 芜湖，241000)

腹腔镜与开腹残胃复发癌根治术的疗效、安全性比较

方兴超，史良会

(皖南医学院第一附属医院，安徽 芜湖，241000)

通迅作者：史良会，E-mail：slh1020@163.com

目的比较腹腔镜与传统开腹残胃复发癌根治术的疗效，探讨腹腔镜残胃复发癌手术的安全性。方法选取2012年1月至2016年6月行残胃复发癌根治性手术的24例患者为研究对象，分为腹腔镜组(n=10)与开腹组(n=14)。对比两组手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、首次下床时间、术后住院时间、围手术期并发症等情况。结果腹腔镜组术中出血量、胃肠道功能恢复时间、首次下床时间少于开腹组(P<0.05)，手术时间、术后住院时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组术后发生1例并发症，开腹组发生3例。结论腹腔镜手术治疗残胃复发癌较开腹手术具有创伤小、出血少、术后康复快等优点，可进一步推广。

胃肿瘤；复发；胃癌根治术；腹腔镜检查；剖腹术；疗效比较研究

残胃复发癌指胃癌切除术后残余胃部发生的癌症。目前，手术切除仍是治疗残胃复发癌的首选方法，但以开腹手术为代表的传统手术具有创伤大、康复慢的问题。近年，以腹腔镜为代表的微创手术得到巨大发展，并已逐渐应用于残胃癌及残胃复发癌的治疗中，取得了满意效果[1-2]。本文回顾分析2012年1月至2016年6月我院行残胃复发癌根治性手术患者的临床资料，以探讨腹腔镜残胃复发癌根治术的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集2012年1月至2016年6月我院行残胃复发癌根治性手术患者的临床资料。纳入标准：(1)术前内镜及病理诊断为残胃癌；(2)术前相关影像学检查证实无相邻重要脏器及远处组织转移；(3)术中行根治性残胃全切除及规范的D2淋巴结清扫；(4)术后病理证实为残胃癌；(5)具有完整的病例资料。排除标准：(1)发生广泛的邻近器官、组织浸润及远处组织转移，无法行根治性手术；(2)晚期患者行姑息性手术；(3)中转开腹。共纳入24例患者，其中男22例，女2例。首次手术均为胃癌根治术，7例行Billroth Ⅰ式，17例行Billroth Ⅱ式。患者分为开腹组(n=14)与腹腔镜组(n=10)；其中开腹组男13例，女1例；44～76岁，平均(62.64±9.33)岁。腔镜组中男9例，女1例；51～59岁，平均(60.30±7.66)岁。

1.2 手术方法 两组均采用气管插管联合静脉麻醉。(1)腹腔镜组：采用常规五孔法施术，患者取平卧位，两腿分开。脐下缘穿刺建立气腹，压力维持在12～13 mmHg，脐孔为观察孔。首先于左侧腋前线肋缘下避开腹腔粘连穿刺10 mm Trocar为主操作孔，分别于左锁骨中线平脐上、右侧腋前线肋缘下及右侧锁骨中线平脐上穿刺5 mm Trocar。观察孔置入腹腔镜，直视下选择无粘连处建立一个操作孔，分离腹壁粘连后再建立其他操作孔。探查腹腔，按胃癌D2根治术的要求施术，主要操作步骤为分离组织与粘连、淋巴结清扫及消化道重建。淋巴结清扫根据日本胃癌全胃切除术推荐治疗指南要求进行[3]。(2)开腹组：患者取平卧位，上腹做15～20 cm正中切口，手术及淋巴结清扫范围同腹腔镜组。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、首次下床时间、术后住院时间、围手术期并发症等情况。

2 结 果

两组患者一般资料差异均无统计学意义，见表1。腹腔镜组手术均顺利完成，无一例中转开腹。两组患者术中出血量、胃肠道功能恢复时间、首次下床时间差异均有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组术后发生吻合口瘘1例；开腹组术后发生切口感染2例、吻合口瘘1例，均保守治疗好转出院。见表2。

组别例数(n)年龄(岁)间隔时间(年)性别(n)男女首次吻合方式(n)BillrothⅠ式BillrothⅡ式开腹组1462．64±9．3314．82±13．45131410腹腔镜组1060．30±7．6613．85±12．279137t值0．6520．181P值0．5210．8581．001．00

组别手术时间(min)术中出血量(ml)胃肠道功能恢复时间(d)第一次下床时间(d)术后住院时间(d)术后并发症(n)开腹组214．29±62．84155．71±59．324．46±0．937．18±1．0115．71±9．973腹腔镜组237．00±59．0891．50±23．343．65±0．674．90±0．8110．70±1．641t值⁃0．8943．6722．3625．8901．565P值0．3810．0020．027;0．0010．1320．615

3 讨 论

残胃复发癌是影响胃癌预后的主要因素之一。因其早期无典型临床表现，确诊时多已属晚期。目前尚不清楚残胃复发癌的发病机制，除与首次手术切除范围较保守有关外，还可能与首次胃手术后残胃黏膜环境改变、局部慢性炎症损伤、消化液反流等因素相关，残胃复发癌在胃癌根治性切除后行Billroth Ⅱ式重建患者中的发病率显著高于Billroth Ⅰ式重建患者[4]。因此，胃癌根治手术后应定期随访，复查胃镜，以提高检出率，及时治疗，提高患者生存率，改善预后与生存质量。

残胃复发癌确诊后及早行根治性全残胃切除，术后辅以放、化疗，可显著提高残胃复发癌患者的生存率[5]。与原发性胃癌一致，应遵循“安全性、根治性、功能性”的原则行规范化清扫手术；不可行根治术的患者，可行姑息性手术，以改善生存质量，辅以术后综合治疗。首次胃部手术后正常结构改变、腹腔形成粘连、解剖间隙不清、肿瘤浸润邻近器官组织及术后复杂的淋巴回流等因素，均可能导致胃部二次手术难度增加，主要是病灶整块切除及淋巴结清扫较困难。传统开腹手术治疗残胃癌，手术难度较高，二次手术切除率较低，且术后并发症较多，国内外相关报道一致[6-7]。近年，随着腹腔镜手术的深入开展，腹腔镜技术水平不断提高，各种腹腔镜手术设备与器械不断涌现，腹腔镜手术具有无法比拟的优势，如创伤小、疼痛轻、术后康复快、手术视野暴露清晰等，尤其有腹部手术史存在腹腔粘连时，建立气腹后，可形成一定张力，腹腔粘连部位绷紧，组织间隙明显，使分离更加容易(图1、图2)，进而降低了手术难度，尤其胃手术后，残胃仅在上腹膈下。残胃癌手术过程复杂，不仅外科医生需要具备丰富的手术经验，护理人员的良好配合也至关重要[8]。

腹腔镜手术过程中对肠道的操作较少，可能有助于改善患者的术后恢复，这从术后胃肠功能恢复快、住院时间短可获证明。腹腔镜手术操作少，解剖精确，也可减少邻近脏器的损伤或其他手术并发症的发生。腹腔镜下贲门、胃底、脾门暴露较开放手术更好。腹腔镜系统可提供放大视野，使一些微小结构，如细小的血管、神经更容易辨认[9]，术中术者可进行精确解剖，使得淋巴结清扫更精确。相较开放手术，腹腔镜手术在深部区域的操作更容易，如脾周、膈下等。因此，邻近器官的损伤风险降低，使得术中出血量减少。本研究结果显示，腹腔镜残胃复发癌手术是安全、可行的，切下的残胃标本较完整(图3、图4)；国内外众多学者[10-11]的研究也已证明，其术后效果令人满意。

图1 分离残胃与肝左叶粘连 图2 分离残胃与膈肌粘连

图3 残胃标本 图4 残胃标本

本研究中，各项观察指标的结果与国内外相关报道相似。患者出血量少，术后康复快，体现了腹腔镜手术治疗残胃复发癌的优势。目前我国存在大量残胃癌高危群体，源于上世纪七八十年代时接受胃大部切除手术治疗消化性溃疡的人群，且胃癌在我国呈高发态势，接受胃癌手术的患者逐年增加，以上因素可能导致未来形成一个残胃癌的高发期。腔镜技术的日益成熟，会为残胃复发癌的治疗提供新的手术选择。

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[6] Kwon IG,Cho I,Guner A,et al.Minimally invasive surgery for remnant gastric cancer:a comparison with open surgery[J].Surg Endosc,2014,28(8):2452-2458.

[7] 赵冬雨,成丽娅,于健.60例残胃癌的临床特点及外科治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志,2014,21(3):352-354.

[8] 赵文芳,苏琳,王新平,等.腹腔镜残胃癌根治术的护理配合体会[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(7):553-557.

[9] Kanaya S,Haruta S,Kawamura Y,et al.Video:laparoscopy distinctive technique for suprapancreatic lymph node dissection:medial approach for laparoscopic gastric cancer surgery[J].Surg Endosc,2011,25(12):3928-3929.

[10] Yamada H,Kojima K,Yamashita T,et al.Laparoscopy-assisted resection of gastric remnant cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2005,15(4):226-229.

[11] Nagai E,Nakata K,Ohuchida K,et al.Laparoscopic total gastrectomy for remnant gastric cancer:feasibility study[J].Surg Endosc,2014,28(1):289-296.

(英文编辑：黄 鑫)

Comparisonofefficacyandsafetybetweenlaparoscopicradicalgastrectomyandopensurgeryforrecurrentgastricstumpcancer

FANGXing-chao,SHILiang-hui.
DepartmentofGastrointestinalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000，China

Objective:To compare the efficacy between laparoscopic radical gastrectomy and open surgery for recurrent gastric stump cancer and evaluate the safety of laparoscopic radical gastrectomy for recurrent gastric stump cancer.MethodsFrom Jan.2012 to Jun.2016,a total of 24 patients who underwent radical surgery for recurrent gastric stump cancer were involved.They were divided into laparoscopic group (10 cases) and laparotomy group (14 cases).The operation time,intraoperative blood loss,gastrointestinal function recovery time,first ambulation time,postoperative hospitalization time and perioperative complications were observed and compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss,gastrointestinal function recovery time and the first ambulation time of laparoscopic group were less than those of laparotomy group (P<0.05).There were no statistically significant differences between the two groups in operative time and postoperative hospitalization time (P>0.05).One and 3 cases of complications occurred in the laparoscopic group and the laparotomy group respectively.ConclusionsLaparoscopic surgery for recurrent gastric stump cancer has the advantages of minimal invasion,little blood loss and fast postoperative recovery.It should be further popularized.

Stomach neoplasms;Recurrence;Radical gastrectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)10-0726-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.726

方兴超(1992—)男，皖南医学院第一附属医院胃肠外科硕士研究生，主要从事胃肠道肿瘤及普通外科急腹症方面的学习。

R735.2

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2017-02-05)