宫、腹腔镜联合治疗子宫内膜异位症不孕的临床研究

张丹瑜，邓宇傲，刘新琼，王 玲

(深圳市人民医院，广东 深圳，518020)

宫、腹腔镜联合治疗子宫内膜异位症不孕的临床研究

张丹瑜，邓宇傲，刘新琼，王 玲

(深圳市人民医院，广东 深圳，518020)

目的探讨宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症不孕的临床效果。方法选取2014年4月至2015年5月收治的86例子宫内膜异位症不孕患者作为研究对象，分为观察组(行宫、腹腔镜联合治疗)与对照组(行腹腔镜手术)，每组43例。观察两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间及妊娠情况。结果两组术中出血量[(69.72±8.59) ml vs.(68.19±8.62) ml]、手术时间[(46.85±6.31) min vs.(45.93±6.29) min]、术后住院时间[(6.97±1.24) d vs.(7.12±1.25) d]差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后随访期间总妊娠率为65.12%，显著高于对照组(41.86%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论宫、腹腔镜手术联合治疗子宫内膜异位症不孕安全、有效，可显著提高妊娠率，值得推广应用。

子宫内膜异位症；不育；宫腔镜检查；腹腔镜检查

子宫内膜异位症具有较高发生率，其病理机制较复杂，可引发多种症状，且较多患者伴有不孕，严重影响女性身心健康。随着微创理念的不断深入及内镜技术的成熟，宫腔镜、腹腔镜在较多疾病诊治中得到广泛应用[1]。但目前关于宫、腹腔镜联合手术治疗子宫内膜异位症不孕的报道较少，为进一步探寻其有效治疗方法，本研究行宫、腹腔镜联合治疗，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年4月至2015年5月收治的86例子宫内膜异位症不孕患者，分为观察组(n=43，行宫、腹腔镜联合手术)与对照组(n=43，行单纯腹腔镜手术)。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性，见表1。纳入标准：≥20岁，已婚，符合疾病诊断标准[2]，经伦理委员会批准，患者对本研究知情且同意。排除标准：男方因素导致不孕，重要脏器严重功能不全，有激素类药物服用史，凝血功能障碍，其他疾病导致不孕，病历资料不全。

1.2 手术方法 对照组行腹腔镜手术治疗，全麻后患者取膀胱截石位，选择三孔法施术，注入CO2建立人工气腹，压力维持在14 mmHg。于脐轮左侧缘做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，全面探查盆、腹腔，根据患者具体情况，选择相应术式进行治疗，术中采用亚甲蓝通液检查输卵管通畅情况。观察组于腹腔镜检查后，经宫颈置入宫腔镜，全面检查宫腔内情况，重点观察输卵管开口情况、有无宫腔粘连、子宫内膜息肉等，并在宫腔镜直视下行输卵管插管通液检查，判断输卵管通畅度。根据宫、腹腔镜检查结果施行相应手术。两组患者均于术后第1次月经2～5 d开始接受GnRH-a治疗，每4周皮下注射3.75 mg，治疗3个疗程。

1.3 观察指标 采用纱布称重法测定术中出血量，记录手术时间、术后住院时间。术后随访6～25个月，观察随访期间妊娠情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术中出血量、手术时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访期间，观察组患者总妊娠率(65.12%)显著高于对照组(41.86%)，差异有统计学意义(χ2=4.674，P<0.05)，见表2。

组别例数(n)年龄(岁)孕次(n)r⁃AFS分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期观察组4328．35±2．182．01±0．67912157对照组4328．46±2．162．09±0．65810169t/χ2值0．2350．5620．523P值0．8150．5760．914

组别术中出血量(ml)手术时间(min)术后住院时间(d)术后妊娠率[n(%)]1年1～2年2年后总妊娠率观察组69．72±8．5946．85±6．316．97±1．2413(30．23)9(20．93)6(13．95)28(65．12)对照组68．19±8．6245．93±6．297．12±1．259(20．93)5(11．63)4(9．30)18(41．86)t/χ2值0．8240．6770．5594．674P值0．4120．5000．578;0．05

3 讨 论

具有生长功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层外的身体其他部位，称为子宫内膜异位症[3]。内膜细胞正常情况下生长于子宫腔内，但因盆腔与子宫腔相通，而内膜细胞能通过输卵管进入盆腔，并在盆腔内生长，从而致病。子宫内膜异位症主要病理变化为异位内膜周围组织纤维化，并出现周期性出血，同时伴有月经异常、慢性盆腔痛及痛经等症状。子宫内膜异位症临床较常见，并具有形态多样、病变广泛、复发率及侵袭性高等特征，对女性健康及生存质量存有极大危害[4]。

子宫内膜异位症是导致女性不孕的主要因素之一，资料显示[5]，40%～50%的子宫内膜异位症患者伴有不孕，因此对于有生育需求的患者，如何进行更彻底、更有效的治疗是提高妊娠率的关键。子宫内膜异位症引发不孕的机制较复杂，其原因主要为：(1)子宫内膜异位症导致盆腔内环境改变，前列腺素、氧自由基等表达上升，腹腔液增加且成分改变，对卵子受精、运输及着床造成影响；(2)子宫内膜异位症使输卵管功能异常，造成盆腔正常解剖位置改变，出现局部炎症，导致盆腔粘连；(3)子宫内膜异位症还会对卵巢功能及内分泌功能造成影响，引起高泌乳素血症、黄体功能不全及排卵异常，从而干扰受孕。

子宫内膜异位症不孕患者需有效消除或减灭病灶，消除疼痛，改善生育功能，并避免复发[6]。手术是治疗子宫内膜异位症不孕的有效方法，可通过手术切除病灶，恢复输卵管正常结构与卵巢功能。目前临床常用手术方式包括保守性手术、半根治性手术及根治性手术，由于腹腔镜手术具有创伤小、术后康复快、安全性高等优点，是临床首选术式。有学者指出[7]，在一次麻醉下，同时对宫腔与盆腔进行内镜检查，可提高病变诊断准确性。另有研究表明[8]，宫、腹腔镜联合手术治疗子宫内膜异位症，可避免单纯腹腔镜治疗的局限性，宫腔镜与腹腔镜互补不足，可产生良好的协同效果，全面、仔细诊治疾病。国外研究发现[9-10]，内镜联合诊治可显著提高不孕症患者的妊娠率，增强治疗效果。

有学者指出[11]，单纯腹腔镜手术虽然具有良好的近期疗效，但并不能有效降低术后复发率，在提高受孕率方面也并无显著优势。而宫、腹腔镜可直视宫腔形态，在不损伤周围正常组织的情况下，可更完整地清除病灶，更利于正常解剖结构的重建。报道显示[12]，接受宫、腹腔镜联合手术后，患者月经异常、疼痛等临床症状基本消失，妊娠率可达70.19%。本研究中，观察组患者行宫、腹腔镜联合手术，同时结合术后药物治疗，对照组患者则行腹腔镜手术治疗，两组术中出血量、手术时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，提示联合手术并不会增加手术难度、延长手术时间，具有较高的可行性。术后长期随访，结果显示观察组术后1年、2年及2年后妊娠率均高于对照组，随访期内总妊娠率达65.12%，显著高于对照组，进一步证实宫、腹腔镜治疗子宫内膜异位症具有确切疗效。

宫、腹腔镜联合治疗子宫内膜异位症应注意以下几点：(1)术者需具备丰富的临床经验，并熟练掌握相关操作技巧。(2)严格把握手术适应证，做好术前预处理工作，并全面观察病灶情况，清除病灶时尽量避免损伤周围正常组织，密切注意患者情况，降低并发症的发生风险。(3)术后结合促性腺激素释放激素激动剂等药物治疗，可进一步减灭病灶，降低复发率，同时具有缓解疼痛、促进生育等效果。

综上所述，宫、腹腔镜联合治疗子宫内膜异位症不孕，清除病灶彻底，可显著改善患者生育功能，提高妊娠率，改善生活质量，且不会增加术中出血量、手术时间，具有较高的临床应用价值。但本研究纳入的样本量较少，且未对术后并发症等指标进行观察，结果尚需进一步探讨。

[1] 孔众,宋紫晖,高丽欣.宫腹腔镜联合治疗子宫内膜异位症和不孕症的临床观察[J].中国医药导报,2011,8(24):156-157.

[2] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[S].中华妇产科杂志,2015,50(3):161-169.

[3] 周芸,周明,曾秀华,等.宫腹腔镜联合诊治子宫内膜异位症并不孕症220例临床分析[J].广东医学,2011,32(15):1987-1989.

[4] 隋玉梅,尹香花.宫、腹腔镜联合诊治子宫内膜异位症合并不孕症的体会[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(7):547-549.

[5] 欧阳萍,张魁.宫腹腔镜术后联合GnRH-a治疗轻中度内异症性不孕的疗效分析[J].现代妇产科进展,2013,22(10):816-819.

[6] 余丽辉,何亚琼.宫、腹腔镜联合治疗女性不孕症452例的临床分析[J].中南医学科学杂志,2013,41(3):263-266.

[7] 王洋,马彩虹,乔杰,等.子宫内膜异位症合并内膜息肉宫、腹腔镜联合手术后的自然妊娠结局[J].中国微创外科杂志,2014,14(3):207-211.

[8] 盛喜霞,吴智玉,郑燕,等.宫腹腔镜联合治疗不孕症43例临床观察[J].中国临床研究,2014,27(3):321-323.

[9] Zeng C,Xu JN,Zhou Y,et al.Reproductive performance after surgery for endometriosis:predictive value of the revised American Fertility Society classification and the endometriosis fertility index[J].Gynecol Obstet Invest,2014,77(3):180-185.

[10] Wolthuis AM,Tomassetti C.Multidisciplinary laparoscopic treatment for bowel endometriosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2014,28(1):53-67.

[11] 康健,张东东,孙百顺,等.腹腔镜结肠癌手术的临床效果分析[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(9):674-677.

[12] 周明,陈丹丹,王丽娜,等.腹腔镜联合GnRH-a治疗Ⅰ期子宫内膜异位症不孕的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(12):948-950.

(英文编辑：程玉刚)

Clinicalresearchoflaparoscopycombinedwithhysteroscopyinthetreatmentofendometriosisinfertility

ZHANGDan-yu,DENGYu-ao,LIUXin-qiong,etal.
DepartmentofFamilyPlanning,ShenzhenPeople'sHospital,Shenzhen518020，China

Objective:To explore the clinical effects of laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of endometriosis infertility.MethodsThe 86 patients with endometriosis infertility who

treatment from Apr.2014 to May 2015 were selected as the research object,and were divided into observation group and control group with 43 cases in each group.The control group received laparoscopic surgery only,while the patients in observation group underwent laparoscopy combined with hysteroscopy.The intraoperative blood loss,operation time,postoperative hospitalization time and pregnancy of two groups were observed.ResultsThere were no statistically significant differences between observation group and control group in the intraoperative blood loss [(69.72±8.59) ml vs. (68.19±8.62) ml],operation time [(46.85±6.31) min vs. (45.93±6.29) min],postoperative hospitalization time [(6.97±1.24) d vs.(7.12±1.25) d].The total pregnancy rate in the observation group was 65.12%,which was significantly higher than that in the control group (41.86%,P<0.05).ConclusionsFor the patients with endometriosis infertility,the laparoscopy combined with hysteroscopy is safe and effective,and can significantly improve the pregnancy rate,thus it is worthy to be popularized and applied.

Endometriosis;Infertility;Hysteroscopy;Laparoscopy

1009-6612(2017)10-0796-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.796

张丹瑜(1981—)女，广东省深圳市人民医院计划生育科主治医师，主要从事妇科的研究。

R711.71

A

2017-02-15)